第一师四团阿拉尔市锦科环境科技有限公司“8·4”一般中毒和窒息事故调查报告

2023年8月4日20时26分许，阿拉尔市锦科环境科技有限公司在第一师四团污水处理厂开展有限空间作业过程中发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡、1人重伤，直接经济损失218万元。

事故发生后，兵团党委、兵团及师市党委、师市高度重视，兵团党委书记、政委李邑飞，党委副书记、司令员薛斌作出指示，强调此类事故重复发生，应采取针对性措施防治；师市党委书记、政委丁翊强，党委副书记、师长肖勇作出批示，要求高度重视，认真严肃彻查；8月5日，肖勇师长主持召开师市安全生产电视电话会议，通报事故情况，分析当前安全形势，并就做好近期安全生产工作进行再安排再部署。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经第一师阿拉尔市人民政府批准，成立了师市应急管理局牵头，公安局、人社局、生态环境局、住建局、水利局、总工会派员参加的第一师四团阿拉尔市锦科环境科技有限公司“8·4”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组）；同时，邀请师市纪委监委、第一师检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅取证、询问谈话、观看录像和研究讨论，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

经调查认定，第一师四团阿拉尔市锦科环境科技有限公司“8·4”一般中毒和窒息事故是一起因管理人员违章指挥，作业人员违反管理制度和操作规程，冒然进入有限空间开展作业，吸入大量有毒有害气体造成人员伤亡，盲目施救导致伤亡扩大的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故涉及相关单位概况

1.阿拉尔市锦科环境科技有限公司（以下简称阿拉尔市锦科公司），成立于2022年4月11日，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：50万元，法定代表人：董**，统一社会信用代码：91659002MABL09A39G，注册地址：新疆阿拉尔市四团永宁镇迎宾路006号创业园D34号商铺，行业：专业技术服务业，经营范围：工程和技术研究和试验发展、标准化服务、环境保护监测、生态资源监测、工程管理服务，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，非常规水源利用技术研发、农林废物资源化无害化利用技术研发、资源再生利用技术研发、水资源管理、水污染治理、水环境污染防治服务、大气污染治理、大气环境污染防治服务、固体废物治理、土壤污染治理与修复服务、土壤环境污染防治服务、农业面源和重金属污染防治技术服务、环境应急治理服务、市政设施管理。

2.陕西锦科环保工程有限公司（以下简称陕西锦科公司），成立于2018年7月3日，类型：其他有限责任公司，注册资本：6000万，法定代表人：赵**，统一社会信用代码：91610131MA6W050L2H，注册地址：陕西省西安市高新区锦业路3号中铁西安中心1401号房，行业：土木工程建筑业，经营范围：一般项目：水资源管理、水土流失防治服务、防洪除涝设施管理、水文服务、水利情报收集服务、打捞服务、大气污染治理、生态恢复及生态保护服务、噪声与振动控制服务、固体废物治理、环境应急治理服务、土壤环境污染防治服务、光污染治理服务、地质灾害治理服务、再生资源回收（除生产性废旧金属）、农业面源和重金属污染防治技术服务、土壤污染治理与修复服务、大气环境污染防治服务、水环境污染防治服务、土地整治服务、余热发电关键技术研发、园林绿化工程施工、土石方工程施工、对外承包工程、海水淡化处理，雨水、微咸水及矿井水的收集处理及利用，热力生产和供应、市政设施管理、建筑废弃物再生技术研发、电气设备销售、环保咨询服务、畜禽粪污处理利用、环境应急技术装备制造、环境保护监测、环境保护专用设备销售、环境保护专用设备制造，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，配电开关控制设备制造、供应用仪器仪表制造、水污染治理、水利相关咨询服务、实验分析仪器销售、水质污染物监测及检测仪器仪表销售、生态环境监测及检测仪器仪表销售、污水处理及其再生利用、土壤及场地修复装备销售、石灰和石膏销售、化工产品销售（不含许可类化工产品）等。

3.第一师四团污水处理厂，面积1857.78m²，污水处理能力1500m3/d，采用改良型A/A/O生物处理工艺+混凝沉淀-气浮深度处理工艺（详见图1），污水经处理后达到《城镇污水处理厂污染物排放标准》（GB18918-2002）一级A标准后，用于团部绿化。

图1 第一师四团污水处理厂污水处理工艺

2023年6月7日，第一师阿拉尔市四团城镇管理服务中心（以下简称四团城管中心）通过公开招标方式确定由陕西锦科公司负责第一师四团2023年小城镇绿化、环卫及维护、污水处理厂运行服务；7月12日，双方签订《第一师阿拉尔市四团污水处理厂第三方运营项目服务合同》，合同价款：1495900元/年，运营期：2023年1月1日至2025年12月31日。

经四团城管中心、陕西锦科公司、阿拉尔市锦科公司三方友好协商，就项目实施主体变更事宜达成一致意见，约定由阿拉尔市锦科公司继承陕西锦科公司在四团城镇绿化项目中标后的全部权利、义务及责任，并签订《〈新疆生产建设兵团第一师四团小城市运行服务项目（第三包）〉实施主体变更协议》。

（二）事故发生单位安全管理情况

阿拉尔市锦科公司系陕西锦科公司全资子公司，现有从业人员12名，其中：四团污水处理厂共有管理和操作人员5人，分别为：厂长杨**、运管人员尹**（死者，同时负责中控室操作、安全生产管理等工作），中控室操作人员孝**、王**，后勤保障人员刘**。该公司未成立专门的安全管理机构，但配有1名兼职安全管理人员，同时四团污水处理厂也明确了1名兼职安全管理人员；该公司建立了全员安全生产责任制，并定期对从业人员进行教育培训，但有限空间管理制度、操作规程未经主要负责人签发，有限空间辨识不全，未对涉事中水井作有限空间辨识，未对照《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB29639—2020）编制有限空间应急救援预案，未定期开展有限空间作业事故应急救援演练。

（三）事故发生经过

2023年8月3日，杨**（四团污水处理厂厂长）在日常巡查时，发现四团加油站东南侧污水提升泵站污水池液位距池口约70厘米，其本人根据经验判断污水池余量仅能容纳四团1天至2天的污水排放量，便采取了加大污水单日处理量的紧急措施。

8月4日10时许，杨**再次对该污水提升泵站污水池进行巡查，发现该污水池液位不降反增，便私自决定将污水处理厂中水井中已用水泥封堵的污水管道砸开，采取直排方式缓解污水处理系统的压力，解决污水池水位持续上升的问题。

13时左右，杨**便通过张**（女，系尹**母亲）联系到王***（死者）和马**（重伤）。

16时许，王***和马**到达四团污水处理厂，杨**口头向2人讲解污水管道施工内容，并进行简要安全技术交底；随后，王***与马**回去准备施工工具。

18时许，王***、马**返回污水处理厂中水井准备施工，此时杨**、尹**均已到达施工现场；随后，王***、马**2人使用铁锤、电锤等工具，轮换下井对封堵污水管道的水泥进行破碎施工；尹**负责在中水井井口进行监护，杨**站在中水井西侧集装箱阴凉处。

20时25分许，王***在井下施工过程中，将封堵的污水管道砸通，大量污水喷涌而出，瞬间释放出大量有毒有害气体，其本人在吸入有毒有害气体后晕倒在井底。站在井口的杨**、尹**、马**第一时间发现，其中：杨**发出惊呼后，说到“快、快、快下去”；尹**立即跳入中水井对王***进行施救，同时杨**提醒尹**“憋住气”；尹**进入中水井6秒左右，站在井口的马**也发出惊叹，随后通过中水井内壁上的螺纹钢进入中水井对王***进行施救；杨**站在中水井井口，向上拖拽王***。尹**、马**均因吸入中水井井内有毒有害气体，晕倒在井内。

（四）事故现场情况

现场位于第一师四团污水处理厂水管道井（详见图2）。污水处理厂北侧为棉花地，东侧为杏园地，南侧为收废站，西侧为永盛路。厂区坐北朝西，从大门进入北侧由西向东依次为办公室、配电室、消毒池；南侧粗格栅、生化池、深度处理间及污泥脱水机房，粗格栅东南侧为老泵房（详见图3）。

图2 事故现场方位图

图3事故现场平面图

粗格栅南侧10米、老泵房西侧2米处有一口水管道井，井口长1.2米，宽0.7米，深2.5米，井下底面被砸开长0.8米、宽0.5米的洞口（详见图4），洞口西北角的污水管喷出的污水流入井底，在井口西侧2米处有一副防毒面具，在井口可以闻到刺鼻的气味。2023年8月5日11时许，师市应急管理局通过语音型四合一气体检测仪（型号：PLT850-4）检测出四团污水处理厂中水井井底硫化氢浓度为100PPM（检测仪最大量程为100PPM）。

图4事故现场井内照片

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成2人死亡、1人重伤，人身伤亡后的支出、善后处理支出、伤者医疗救助支出等直接经济损失218万元。

死亡人员信息：王***，男，汉族，54岁，身份证号码：620524**4039，户籍地：新疆乌什县英阿瓦提镇4团*连*栋8号，现住址：新疆乌什县英阿瓦提镇4团*连*栋*号。

尹**，男，汉族，22岁，身份证号码：141122**0057，户籍地：新疆乌什县英阿瓦提镇4团光明路西一区*号楼*单元*室，现住址：兵团第一师阿克苏垦区英阿瓦提镇四团迎宾路*号杏花佳苑*栋*单元*室。

重伤人员信息：马**，男，汉族，44岁，身份证号码：622429**2418，户籍地：新疆乌什县英阿瓦提镇4团光明路西一区*号楼*单元*室，现住址：兵团第一师阿克苏垦区英阿瓦提镇四团迎宾路*号，系尹**继父。

（六）天气情况

2023年8月4日晚，四团为晴天，温度32.1°C，湿度31%，风向为东南风1到2级。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，杨**立即采取救援措施；救援无果后，于20时29分拨打110报警电话和120急救电话，未向四团城管中心、四团经济发展办公室（以下简称四团经发办）报告。

21时9分许，四团医院电话向团党委副书记、团长张**，团经发办副主任王**报告事故；张**、王**接到事故报告后，立即赶赴医院协调救治。

21时29分，四团经发办副主任王**电话向师市应急管理局报告事故发生；21时58分，四团经发办三级主任科员王**再次短信向师市应急管理局报告事故信息。

8月5日00时34分，师市应急管理局通过国家应急指挥综合业务系统将事故信息报送至兵团应急管理局。

该起事故信息报送渠道畅通，应急响应迅速，响应程序正确。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，杨**站在中水井井口救援过程中，吸入有毒有害气体，于20时26分从中水井井口东侧走到西侧空地后晕倒；约14秒后，杨**从地面爬起，再次返回中水井井口呼喊，未收到回应；随后，奔跑至污水处理厂格栅间拿取过滤式防毒面具并佩戴，约45秒后返回中水井，并下井对井内晕倒的3人进行施救；经救援无果，其本人返回地面，随后奔跑至污水处理厂员工宿舍通知王*参与救援。

20时29分，杨**和王*到达中水井；杨**让王*佩戴防毒面具，其本人拨打120急救电话；王*在试戴几次防毒面具以后，便跑到中水井东侧泵房拿取消防水管准备下井施救，但因王*在穿戴过滤式防毒面具后感觉呼吸困难，便未下井。

20时34分，王*找来电风扇向中水井内送风。

20时48分，辖区派出所民警赶到事故现场，在穿戴好过滤式防毒面具后下井对尹**、马**、王***等3人展开救援；20时50分许，尹**被救出；20时52分许，马**被救出；20时53分许，王***被救出。

（三）医疗救治和善后情况

尹**、王***被救出后，医护人员发现尹**、王***已失去生命体征，给予胸外按压、人工呼吸，并立即转送四团医院，经过吸氧、持续胸外按压约40分钟，患者仍无呼吸、心跳，瞳孔仍散大固定，行心电图检查提示：心室停博。尹**、王***时分别于8月4日21时21分、21时28分死亡。

马**被救出后，医护人员发现马**已失去生命体征，给予胸外按压后可见患者叹息样呼吸，立即转送四团医院，持续胸外按压，患者仍有叹息样呼吸，瞳孔仍散大固定；于21时55分被转往第一师医院抢救，目前仍处于昏迷状态。

事故发生后，四团永宁镇立即成立善后处置工作组，由团党委领导班子成员带队，社会事务办公室、社会事务服务中心、社会管理综合治理办公室、司法所、社区、连队等相关工作人员参与，对死者家属进行安抚，督促协调善后赔付事宜。截至2023年8月11日，死者家属已与陕西锦科公司达成赔偿协议，王***、尹**遗体已于8月13日安葬。

（四）事故应急处置评估

厂长杨**、安全管理人员尹**及临时聘用人员马**、王***对有限空间作业风险认识不清，对有限空间作业事故应急处理措施、应急处置流程不了解；事故发生后，杨**、尹**均未“立即报警，拨打急救电话”，杨**在未确定王***具体昏迷原因的情况下，违章指挥尹**、马**下井施救；尹**、马**在未佩戴个体防护装备的情况下，盲目下井救人。该起事故的现场应急救援存在未启动应急响应、未报告事故信息，未正确判定事发原因及风险，先期处置措施不合理，未采取必要安全措施确保救援人员安全，未配备应急设施、设备、器材便盲目施救等问题。

四团永宁镇及师市应急管理局在接到事故报告后，立即启动应急响应，迅速组织有关单位成立工作组，统筹做好医疗救治、舆情监测管控、家属安抚、善后处置、信息报告等工作。该起事故善后处置得当，未出现负面舆情和其他影响。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因分析

通过对事故现场进行勘查，对相关人员进行询问，对现场监控进行查看，认定事故直接原因是：四团污水处理厂厂长杨**违章指挥，临时雇佣人员王**、马**违反《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）[1]、《城乡排水工程项目规范》（GB55027-2022）[2]、《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》（XJJ154-2022）[3]等标准规范中关于缺氧危险作业、排水排污设施维护作业、有限空间作业的有关规定，未按照“先通风、再检测、后作业”的操作要求开展作业，在作业过程中未对井内气体进行实时、连续检测，未佩戴使用个体防护装备，未采取良好的通风措施，冒然进入中水井对封堵的污水管道进行砸通作业，致使王**吸入污水释放出的有毒有害气体晕倒在井底，最终经抢救后无效死亡；尹**、马**在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，是造成事故伤亡扩大的重要原因。

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[1]《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）第5.1.1条：当从事具有缺氧危险的作业时，按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业场空气中的氧含量……。第5.2条：作业中，在作业进行中应监测作业场所空气中氧含量的变化并随时采取必要措施。在氧含量可能发生变化的作业中应保持必要的测定次数或连续监测。第5.3.3条：作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。第6.2条：当作业场所空气中同时存在有害气体时，必须在测定氧含量的同时测定有害气体的含量，并根据测定结果采取响应的措施。在作业场所的空气质量达到标准后方可作业。

[2]《城乡排水工程项目规范》（GB55027-2022）第2.3.7条：对污水处理厂和泵站中存在有毒有害气体或易燃气体的管道、构（建）筑物和设备进行放空清理或维护时，应持续检测现场有毒有害气体或易燃气体浓度，并应采取确保人员安全的防护措施。

[3]《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》（XJJ154-2022）第6.2.3.1条：在作业空间必须配备抢救器具，如：呼吸器具、梯子、安全绳以及其他必要的器具和设备设施，以便在非常情况下抢救作业人员。第6.7.1条：当作业人员进入有限空间作业时，应根据作业环境选择并佩戴符合要求的个体防护用品与安全防护设备。个体防护用品与安全防护设备主要包括：安全帽、护耳、耳塞、防护服、防护鞋、防护眼镜、防护手套、全身式安全带、安全绳、呼吸防护用品、坠落防护用品、便携式气体检测报警仪、防酸防碱用具、三脚架、正压式隔绝式逃生呼吸器、照明灯和通信设备等。第7.1.2条：进入有限空间作业前作业人员应正确穿戴个体防护装备。第7.1.3.2条：作业人员应遵守有限空间作业安全操作规程，正确使用安全防护设备、个体防护装备及个体检测设备，并与监护人员进行有效的信息沟通。第7.1.3.4条：作业时，应采取良好的通风措施，保持空气流通。第7.1.3.5条：作业时，作业空间应配置固定式或便携式气体检测报警仪，连续检测有限空间内可燃气体、有毒气体及氧气浓度，并根据不同场所、不同需要最长不超过2h记录1次，气体浓度超限报警值时，立即停止作业，撤离人员、对现场进行处理，重新检测合格后恢复作业。第8.0.4条：当进入市政设施有限空间实施救援时，救援人员应做好自身防护，配备必要的空气呼吸器、安全绳、全身式安全带、通信设备等救援器材。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2023年8月7日，新疆阿克苏垦区公安局刑侦大队对现场复勘，出具了《现场勘验检查工作记录》（阿垦公（刑）勘〔2023〕08-02号），使用语音型四合一气体检测仪（型号：PLT850-4）检测出四团污水处理厂中水井井底硫化氢浓度为63PPM，根据《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1）第4.1条，工作场所空气中化学物质容许浓度中硫化氢最高容许浓度为10mg/m³（7PPM）。

四、有关单位主要问题

（一）阿拉尔市锦科公司

一是未建立健全和落实安全生产规章制度。作为四团永宁镇污水处理厂的日常运维单位，未按照《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》（XJJ 154-2022）第4.1.2.1条、第4.1.2.2条[4]规定，结合本单位有限空间作业的特点和实际情况，采取单独建立或与相应安全管理制度进行有机融合的方式，建立有限空间作业安全责任、作业场所安全管理、相关从业人员安全教育培训、应急管理等相关制度；已建立的《公司有限空间作业安全管理制度》、《第一师阿拉尔市四团污水处理厂安全作业审批制度》未印发实施,未有效落实，内容过于简单，不具备可操作性，且与公司实际脱钩。

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[4]《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》（XJJ 154-2022）第4.1.2条：1.安全管理制度主要包括安全责任制度、作业审批制度、作业场所安全管理制度、相关从业人员安全教育培训制度、应急管理制度等；2.管理制度和操作规程要符合相关法律法规、规范和标准要求，并充分结合单位有限空间作业的特点和实际情况，确保科学性和可操作性。

二是教育培训和技术交底缺失。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[5]规定，将临时雇佣人员纳入本单位从业人员统一管理，未对其进行安全生产教育和培训，马**、王***不具备必要的安全生产知识，对有限空间作业风险不清楚，对相关的管理制度和操作规程不熟悉；2023年5月31日，组织厂区员工开展了有限空间作业专项安全培训，但对照《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》第4.4.2条[6]规定，培训内容缺少有限空间作业安全相关法律法规、有限空间作业事故案例分析，也未按照《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》第4.4.1条[7]规定，对参培人员开展考核，未对培训情况进行评估，安全管理人员尹**不具备监护能力，不能及时判断和处理有限空间作业过程中的异常情况，在未佩戴个体防护装备的情况下盲目下井施救；杨**以口头形式对实施有限空间作业的马**、王***进行简单安全技术交底，未确认两人是否具备有限空间作业能力，未督促两人履行签字确认手续，交底内容与《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》第6.2.2条[8]规定不符。

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[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[6]《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》（XJJ 154-2022）第4.4.2条：有限空间作业安全培训应至少包含下列内容：1.有限空间作业安全相关法律法规；2.有限空间作业安全管理要求；3.有限空间存在的危险特性和安全作业的要求；4.有限空间作业危险因素和安全防范措施；5.有限空间作业安全操作规程；6.安全防护设备及应急救援设备设施的正确使用；7.应急救援措施、现场急救及处置措施等；8.有限空间作业事故案例分析。

[7]《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》（XJJ 154-2022）第4.4.1条：管理单位和作业单位应对有限空间作业管理负责人、安全管理人员、作业场所负责人、监护人员、检测人员、操作人员、应急救援人员进行专项安全培训并考核。

[8]《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》（XJJ 154-2022）第6.2.2条：为保证有限空间作业安全实施，有限空间作业前，现场安全负责人必须在作业前对作业人员进行安全技术交底，有限空间作业安全技术交底至少包括以下内容：1.在作业空间必须采取充分的通风换气措施，根据不同的作业环境采用适合的自然通风或强制通风方式；2.当检测人员进入有限空间内部进行检测时，应根据危险源识别情况具体分析，采用合适的防护设备进入；3.可能存在有毒有害气体、可燃气体，检测人员应使用有毒有害气体检测仪、可燃气体测试仪等设备进行检测，宜采用两台同类型检测仪器同时检测，数据相互比对，更具有可靠性；4.依据5.2.2条其他安全风险辨识方法，市政基础设施各专业有限空间作业根据实际需要辨识风险因素，并采取相应的安全管控措施；........10.在密闭容器内使用二氧化碳或氮气进行焊接作业时，必须在作业过程中持续通风换气，确保空气符合安全要求；11.当发现缺氧或检测仪器出现报警时，必须立即停止作业，作业人员应迅速离开作业空间；12.严禁无关人员进入有限空间作业场所，并在醒目处设置警示标志。

三是有限空间安全管理存在盲区。建立的第一师阿拉尔市四团污水处理厂有限空间档案信息及安全管理制度中，有限空间辨识错误，未结合有限空间的定义进行辨识，宽泛简单的将污水处理厂整体辨识成一处有限空间；未确定有限空间主要危险有害因素、可能导致的事故及后果、防护要求、作业主体等情况；未按照《中华人民共和国安全生产法》第三十五条[9]、《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》第4.1.7条[10]规定，在事故中水井设置明显的安全警示标志或安全告知牌；未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款[11]、《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》第5.3.1条[12]、第5.4.1条[13]规定，科学建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未根据风险辨识和安全评估结果，编制安全风险管控清单，实施安全风险分级管控；未积极推动隐患整改，2023年6月9日四团经发办、城管中心检查发现“未配备便携式检测仪、空气呼吸器等应急物资”，直至事故发生，仍未按规范要求配备正压式或长管式空气呼吸器；未针对四团经发办、城管中心反馈的“厂区污水井、格栅间受限空间未做标识辨识”等问题举一反三，对厂区所有有限空间进行全覆盖摸排，直至事故发生，事故现场中水井仍未设置警示标志，且未纳入企业有限空间管理台账。

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[9]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

[10]《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》第4.1.7条：设置安全警示标志或安全告知牌。对辨识出的有限空间，应在明显位置设置安全警示标志或安全告知牌，并应符合《安全标志及使用导则》GB 2894的规定，以提醒人员增强风险防控意识并采取相应的防护措施。

[11]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款:生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[12]《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》第5.3.1条：安全风险分级管控基本要求：1.为提升有限空间作业安全风险防范化解能力，消除安全隐患，增强预防生产安全事故工作的主动性，管理单位应建立健全安全风险分级管控与事故隐患排查治理双重预防工作机制......。

[13]《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》第5.4.1条：隐患排查治理基本要求：1.管理单位应当建立健全并落实隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除隐患.....。

四是有限空间作业程序不合规。开展有限空间作业前，未按照《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》第6.1.1条[14]规定，编制有限空间作业方案，明确作业人员职责、安全监督监护人员配备计划、存在风险、管控措施、作业程序、作业时间、作业方法等内容；未按照《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》第6.1.4条[15]和《第一师阿拉尔市四团污水处理厂安全作业审批制度》规定，执行作业审批制度，未办理《有限空间作业许可审批表》，未对作业环境进行评估检测。

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[14]《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》第6.1.1条：作业单位应根据安全风险辨识情况及作业内容，编制作业方案，通过管理部门审核，并经管理单位相关负责人批准。

[15]《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》第6.1.4条：有限空间作业应执行作业审批制度，作业单位必须按照要求先办理《有限空间作业许可审批表》见附录A，经有限空间管理单位审批后方可实施。

五是有限空间作业事故应急管理缺失。未按照《生产经营单位生产安全事故应急预案管理办法》和《生产经营单位生产安全事故应急救援预案编制导则》（GB/T29639-2020）规定，编制本单位有限空间作业事故专项应急救援预案或现场处置方案，虽然编制了《第一师阿拉尔市四团污水处理厂有限空间应急处置方案》，但编制前，未进行事故风险辨识、评估和应急资源调查，预案未发布实施和有效落实；未针对工作场所、岗位的特点，编制简明、实用、有效的应急处置卡；自负责四团污水处理运维工作以来，未组织开展有限空间作业事故应急救援预案的培训活动，未开展有限空间作业事故应急救援演练。

六是未配齐并规范使用有限空间作业和救援装备。仅配备扩散式便携式四合一气体检测仪、全身式安全带、过滤式呼吸器、轴流风机、风管，对照《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》附录B“市政基础设施有限空间常用安全作业设备及应急救援物资表”要求，缺少泵吸式气体检测报警仪，长管式呼吸器、正压式空气呼吸器等呼吸防护用品，速差自控器、三脚架等坠落防护用品等；且实施有限空间作业过程中，未按《市政基础设施有限空间作业及安全管理规程》要求，将已配备的应急救援装备放置在作业现场。

（二）地方政府、有关监管部门

1.四团城管中心。作为四团永宁镇城镇公共安全设施设备监督指导部门[16]，未严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，未认真履行污水处理厂日常监管职责。落实师市关于有限空间作业工作部署不力，风险研判不深不细，未充分考虑污水处理厂高负荷运行带来的安全风险，未采取有效措施进行管控；未建立完善本行业领域有限空间档案信息，日常监管流于形式，对污水处理厂未健全落实有限空间管理制度和操作规程、未配齐有限空间作业和应急救援装备、有限空间辨识存在盲区、现场警示标志缺失等问题监督不力；对污水处理厂隐患整改把关不严，未督促其举一反三，导致同类型隐患长期存在。

2.四团经发办（安委会办公室）。统筹协调作用发挥不足，未对各行业落实有限空间作业管理情况开展督导检查，未采取通报、约谈等方式压实行业部门安全生产监管责任；履行安全生产综合监管职责不力，落实师市关于污水设施管网安全隐患部署不力，未督促污水处理厂健全并落实有限空间管理制度和操作规程、配齐有限空间作业和应急救援装备。

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[16]《关于印发〈四团安全生产责任制及常态化检查工作机制实施细则〉的通知》（团安委发〔2022〕5号）第十七条第六项：负责小城镇农贸市场、商业街、步行街等公共场所安全、消防监督管理，维护小城镇公共安全设施设备、警示标识、标线完好，并开展消防、安全宣传、教育、督导、检查和隐患治理工作；

3.四团永宁镇。贯彻落实习近平总书记重要指示精神存在差距，未牢固树立红线意识和安全发展理念，没有统筹好发展和安全的关系，没有将他人的事故当成自己的事故对待，事故教训吸取不深刻，落实师市关于有限空间作业的有关文件和会议精神不到位，未有效监督、检查团安委会办公室履行统筹协调作用、经发办履行综合监管职责、城管中心履行行业监管职责等情况，对污水处理厂高负荷运转带来的风险不清楚，对辖区有限空间作业专项整治工作推动不力，对污水处理厂未健全落实有限空间管理制度和操作规程、未配齐有限空间作业和应急救援装备、有限空间辨识存在盲区、现场警示标志缺失等问题失察漏管。

4.师市水利局。主动作为不足，未认真对照安全生产的责任清单、年度任务清单落实各项工作，贯彻落实“管行业必须管安全”的要求走形变样，存在以会议落实会议，以文件传达文件的情况；在履行监管职责上心存疑虑，缺乏大局意识，日常监管执法力度不足，检查多、执法少，对辖区污水处理厂违法行为打击力度不够，导致污水处理厂违法行为长期得不到根本性解决。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

1.尹**，男，阿拉尔市锦科公司从业人员，四团污水处理厂运营岗位人员，负责四团污水处理厂安全生产工作，有限空间作业监护人员。未履行法定安全职责，未组织或参与拟定本单位有限空间作业安全规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，未组织开展本单位有限空间作业应急救援演练，未及时排查消除本单位有限空间辨识不全、管理台账建立不规范、现场警示标志缺失等隐患问题；作为监护人员，不具备监护能力，对有限空间作业风险不清楚，未及时制止马**、王***违规开展有限空间作业的行为，不能及时判断和处理有限空间作业过程中的异常情况，在未佩戴个体防护装备的情况下盲目下井施救，导致事故伤亡扩大，对事故发生负有管理责任，鉴于其本人在此次事故中死亡，建议免予追究其责任。

2.王***，男，阿拉尔市锦科公司临时雇佣工人。对有限空间作业风险不清楚，违反有限空间作业安全管理规章制度和操作规程，在未佩戴个体防护装备的情况下，冒然进入中水井对封堵的污水管道实施砸通作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其本人在此次事故中死亡，建议免予追究其责任。

3.马**，男，阿拉尔市锦科公司临时雇佣工人。对有限空间作业风险不清楚，违反有限空间作业安全管理规章制度和操作规程，冒然进入中水井对封堵的污水管道实施砸通作业；事故发生后，在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，导致事故伤亡扩大，对事故发生负有直接责任，鉴于其本人中毒昏迷至今未恢复清醒，建议免予追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

杨**，男，四团污水处理厂厂长。违章指挥王***、马**进入有限空间开展作业；事故发生后，又违章指挥尹**、马**下井实施救援，对事故发生负有直接领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。

（三）对有关公职人员的处理建议

1.朱**，男，中共党员，2022年5月至今任四团永宁镇城管中心工作人员，负责安全生产工作。未正确履行行业安全监督检查职责，在监督检查中发现污水处理厂“厂区污水井、格栅间受限空间未做标识辨识”等问题，未督促其举一反三开展隐患整改；监督不力，未督促污水处理厂消除未健全落实有限空间管理制度和操作规程、未配齐有限空间作业和应急救援装备、有限空间辨识存在盲区、现场警示标志缺失等违法违规问题；落实师市关于有限空间作业的有关文件和会议精神不到位。对事故发生负有直接领导责任，涉嫌违纪违法，建议作为问题线索，移交师市纪委监委处理。

2.赵**，男，中共党员，2022年4月至今任四团永宁镇城管中心副主任，负责全盘工作。未严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，未认真履行污水处理厂行业监管职责，对污水处理厂隐患整改把关不严，未督促其举一反三，导致同类型隐患长期存在；落实师市关于有限空间作业工作部署不力，风险研判不深不细，未充分考虑污水处理厂高负荷运行带来的安全风险，未采取有效措施进行管控；未督促污水处理厂消除未健全落实有限空间管理制度和操作规程、未配齐有限空间作业和应急救援装备、有限空间辨识存在盲区、现场警示标志缺失等违法违规问题。对事故发生负有直接领导责任，涉嫌违纪违法，建议作为问题线索，移交师市纪委监委处理。

3.王**，男，中共党员，2018年1月至今任四团永宁镇经发办副主任，负责安委会办公室日常管理及团镇安全生产工作。未采取有效措施发挥安委会办公室统筹协调作用，未组织对各行业有限空间作业专项整治开展情况进行督导检查，未采取通报、约谈等方式压实行业部门安全生产监管责任；落实师市关于污水设施管网安全隐患部署不力。对事故发生负有重要领导责任，涉嫌违纪违法，建议作为问题线索，移交师市纪委监委处理。

4.张*，男，中共党员，时任四团永宁镇党委常委、副团长（挂职），分管安全生产、住房城乡建设和城镇管理等工作。疏于管理，未按规定督促检查指导团安委会办公室、经发办、城管中心履行职责，对团安委会办公室统筹协调作用、经发办综合监管职责、城管中心行业监管职责履行不力等问题失察，对污水处理厂高负荷运行带来的安全风险研判不深，未采取有效措施进行管控。对事故发生负重要领导责任，建议由有干部管理权限的部门按照相关规定处理。

5.张**，男，中共党员，2021年7月至今任四团永宁镇党委副书记、团长，主持行政全面工作。疏于管理，未按规定督促检查指导团安委会办公室、经发办、城管中心履行职责，对团安委会办公室统筹协调作用、经发办综合监管职责、城管中心行业监管职责履行不力等问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议由有干部管理权限的部门按照相关规定处理。

（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

建议依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故应急救援预案管理办法》有关规定，对阿拉尔市锦科公司未建立健全并落实安全生产规章制度、教育培训和技术交底缺失、危险作业管理不规范、未开展有限空间作业事故应急救援演练、未配备有限空间作业必要的劳动防护用品等违法违规行为依法给予处罚，并对其法定代表人、安全管理人员及有关责任人员未履行法定职责的违法行为依法给予处罚。

（五）其他处理建议

1.四团永宁镇。建议四团永宁镇向师市做出深刻书面检查，对其2023年度安全生产目标管理考核给予“一票否决”。

2.师市水利局。建议师市水利局向师市做出深刻书面检查，由师市安委会对其主要负责同志进行警示约谈。

六、事故整改和防范措施

（一）提高思想认识，树牢安全发展理念。各单位各部门要深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，切实提高政治站位，坚持“人民至上、生命至上”，坚持统筹发展和安全，狠抓各项防范措施落实，真查彻改风险隐患，真正把安全生产摆在更加突出的位置；要严格落实《新疆生产建设兵团党政领导干部安全生产责任制实施细则》，进一步细化压实党委、政府安全生产领导责任，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，明确各团镇经发办、城管中心、农业发展服务中心等行业部门在有限空间监管方面的责任，全链条厘清各部门职责边界；要认真剖析有限空间作业事故反复发生的原因，深挖细究问题根源，深入开展本辖区、本行业警示教育，做到以案为鉴、举一反三，切实消除思想认识上的麻痹、风险防范上的短板和监管执法上的盲区，筑牢安全红线，守住不发生事故底线。

（二）严格执法监管，推进有限空间专项整治。各单位各部门要聚焦突出问题和重大安全风险，紧盯重点企业、重点场所、重点部位和关键环节，按照《关于开展有限空间作业专项整治的通知》（新兵安委办发电〔2023〕30号）要求，深入开展有限空间作业专项整治，加大对相关行业领域的指导、检查力度，落实落细各项风险管控措施，全力防范化解重大安全风险；要坚持把隐患作为事故对待，以零容忍的态度铁腕抓整改，按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（原国家安全生产监督管理总局令第5号）、《市政基础设施有限空间作业及安全管理规》（XJJ 154-2022）等有关规定，严厉查处有限空间作业违法违规行为；针对特殊作业不审批、安全技术不交底、风险防控不全面、监护人员职责不落实、特种作业人员不持证、有限空间不辨识等突出问题，要采取专项检查、巡查暗访、督导检查等多种方式，全面掌握企业安全管理真实情况，严肃查处企业违法违规问题，倒逼企业落实安全生产主体责任；针对检查发现的重大隐患，要挂牌督办，严格闭环管理；对短期不能完成整改的，要督促生产经营单位严格落实整改措施、责任、资金、时限和预案“五定”要求，严把安全生产关，切实维护人民群众生命财产安全。

（三）强化风险管控，落实企业主体责任。阿拉尔市锦科公司要深刻吸取本次事故惨痛教训，严格落实企业安全生产主体责任，按照《中华人民共和国安全生产法》规定，建立完善全员安全生产责任制，明确有限空间作业管理负责人、安全管理人员、作业场所负责人、监护人员、检测人员、操作人员、应急救援人员的安全职责；要根据《市政基础设施有限空间作业及安全管理规》（XJJ 154-2022），组织制定并实施本单位有限空间作业安全管理制度和安全操作规程；要强化教育培训，将有限空间纳入本单位教育培训内容，针对有限空间作业安全基础知识以及安全防护设备、个体防护用品及应急救援装备使用等内容，组织有限空间作业管理负责人、安全管理人员、作业场所负责人、监护人员、检测人员、操作人员、应急救援人员开展1次专项安全培训；要配置有限空间作业安全防护设备设施，根据有限空间作业环境和作业内容，配备气体检测设备、呼吸防护用品、坠落防护用品、其他个体防护用品和通风设备、照明设备、通讯设备等装备，安排专人强化设备设施的管理和维护保养，确保处于完好状态；要提升应急处置能力，根据有限空间作业的特点，制定科学、合理、可行、有效的有限空间作业安全事故专项应急预案或现场处置方案，明确救援工作的分工职责及现场处置程序，将有限空间事故应急救援演练纳入本单位应急演练计划，按照专项应急预案每年至少1次，现场处置方案每半年至少1次要求开展应急演练，确保有限空间作业场所负责人、监护人员、作业人员以及应急救援人员掌握应急预案内容；要强化风险辨识，开展1次风险大排查，全面摸排、辨识厂区有限空间设备设施、风险因素等情况，在显著位置设置安全警示标志或安全告知牌，建立完善有限空间名称、地点、类型、危险因素、负责人等信息档案；要强化特殊作业管控，模拟1次有限空间规范作业的流程，根据安全风险辨识情况及作业内容，科学编制作业方案，严格特殊作业审批程序，落实安全技术交底和防范措施，全程做好现场监护，督促从业人员正确佩戴和使用个体防护用品以及安全防护设备，严格“先通风、再检测、后作业”要求，明确作业程序，提升作业人员风险意识。

（四）强化宣传教育，提升防范意识。各级各单位各部门要加大有限空间作业安全培训力度，组织生产经营单位主要负责人、安全管理人员、有限空间作业人员等三类重点人员开展专题培训，使相关单位和从业人员清楚有限空间作业风险辨识、作业规程和应急处置要求，切实将安全技能和应急救援知识传导到岗位末梢。要广泛开展宣传引导，通过微信、网站、报纸、电视、广播等各种媒体，围绕《有限空间作业安全指导手册》和4个专题折页教育培训内容，加大宣传工作力度和效果，普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识；要强化事故警示，用事故惨痛后果警示从业人员提高安全意识，掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法，坚决杜绝类似事故再次发生。