漳州东墩污水处理有限公司“9.14”淹溺亡人事故调查报告

2020年9月14日漳州东墩污水处理有限公司预处理车间发生一起人员掉入曝气沉砂池淹溺亡人事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，2020年9月15日，龙文区政府迅速成立了由区应急局牵头，龙文公安分局、区总工会、区住建局和蓝田街道等单位为成员的漳州东墩污水处理有限公司“9•14”淹溺亡人事故调查组，同时邀请市国资委、市住建局和区监察委派员参加，对事故展开了调查。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

漳州东墩污水处理有限公司（以下简称东墩污水公司）：地址：漳州市龙文区东墩村，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：卢敏洲，统一社会信用代码：91350600MA32TYTMXB，排污许可证编号：350603-2017-000019，行业代码类别：C4620污水处理及其再生利用。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2020年9月14日，8：10左右漳州东墩污水处理有限公司巡视组的杨铁顺、高魏晟在一期预处理车间进行巡视；2名外协工人进到车间的砂水分离器旁砂砾堆放处清理垃圾时，看到杨铁顺、高魏晟在A区刮砂桥上；8：30左右，巡视组的卢健勇到预处理车间进行巡视，9：00左右离开车间回办公室时，看见杨铁顺、高魏晟在B区刮砂桥上；9：20左右设备部的工作人员进车间维修B区有故障的刮砂桥时，有看到高魏晟在A区刮砂桥上；9：40左右杨铁顺电话交代卢健勇来车间观察B区刮砂桥维修情况后，就离开预处理车间去其他车间时高魏晟仍在A区巡视；10点左右杨铁顺到预处理车间未看到员工高魏晟，他在现场观察刮砂桥运行情况，让卢健勇先回办公室，10：30左右他电话问卢健勇有无看见高魏晟，卢健勇说没有看见，11：00左右到办公室他还是没看见高魏晟；11：10左右杨铁顺电话联系不上高魏晟，上报公司，公司相关负责人接报后组织开展寻找，没有找到；期间，与高魏晟家人联系，也无消息；15：00左右公司总经理组织相关人员进行分析，怀疑有可能掉入曝气沉砂池，立即联系潜水专业救援队伍进行救援， 16：45左右潜水人员在曝气沉砂池内发现高魏晟，经观察初步判断无生命体征。18：42左右从曝气沉砂池中打捞起高魏晟遗体。

（二）事故救援情况

16：47东墩污水处理公司卢敏洲总经理向漳州发展水务集团报告，随后向110、120报警，并陆续向漳州发展集团、蓝田街道、区应急局、区住建局及市住建局等相关单位报告。

110、120接警后迅速到达事故现场，开展相关工作。蓝田派出所、区应急局、区住建局、蓝田街道、市住建局、漳州发展集团等单位负责人随后相继赶赴事故现场，组织现场处置，指导善后工作。120在到达事故现场后，确认已无生还希望后，与东墩污水公司和110出警人员及家属协商，后续事宜由殡仪馆进行处理。公安部门经对现场进行勘查，排除他杀。死者（高魏晟）家属自愿放弃法医学检验鉴定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。

死者：高魏晟，男，46岁，漳州芗城人，身份证号码：350600197*0902****。

直接经济损失112.45万元。

四、事故发生的原因和事故性质

根据现场勘查、调查取证和《漳州东墩污水处理有限公司“9•14”人员淹溺死亡事故分析意见书》，综合分析认为：

（一）事故直接原因

高魏晟在巡检过程中，违反曝气沉砂池安全操作规程，未按规定的巡视路线，进入刮砂桥走道运行区域，且未按要求佩戴安全绳，不慎失足跌落至曝气沉砂池内，导致淹溺死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

东墩污水公司安全生产主体责任不落实：

一是安全生产制度落实不彻底。公司制定的安全生产管理制度有对巡视员巡视工作过程中至少2人以上、严格遵守巡视路线及如何配戴劳动防护用品有明确规定，但对在实际巡视工作中存在的少于2人、未按规定配戴劳动防护用品和未按规定巡视路线巡视等违规行为督促检查工作未严格落实到位。

二是安全生产操作规程不完善。对企业存在的安全风险进行了辨识，但没有组织制定针对刮砂桥走道作业区等危险区域安全进入的可操作性的安全操作规程。

三是安全生产教育培训不到位。查看相关培训和劳动用品发放记录，未组织开展曝气沉砂池存在淹溺风险、进入刮砂桥走道作业区存在风险、劳动防护用品配戴使用和发放管理等方面的安全培训教育。

四是现场安全隐患消除不及时。虽然在安全操作规程上明确了曝气沉砂池的巡检路线，但在曝气沉砂池现场区域未明确标识巡检路线；未针对曝气沉砂池存在淹溺风险设置“当心淹溺”等相关警示标识；从8月20日预处理车间视频监控无法正常使用，到9月14日事故发生这个时间段，未及时采取针对性措施进行整改。

（三）事故性质

该起事故属一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故单位的责任认定

东墩污水公司安全生产主体责任落实不到位。安全生产制度落实不彻底，安全生产操作规程不完善，安全生产教育培训不到位，现场安全隐患消除不及时，对事故发生负有直接管理责任。

（二）事故相关人员的责任认定

1、东墩污水公司巡视员高魏晟（死者），安全意识淡薄，违反公司相关规章制度和安全操作规程，在巡视过程中，违反曝气沉砂池安全操作规程，未按规定的巡检路线，进入刮砂桥走道运行区域，且未按要求佩戴安全绳，不慎失足跌落至曝气沉砂池内，对事故发生负有主要责任。

2、东墩污水公司法定代表人、总经理卢敏洲，作为东墩污水公司的主要负责人，未依法履行安全生产职责，对本公司的安全制度落实不彻底，安全生产操作规程不完善，安全生产教育培训不到位，现场安全隐患消除不及时，对事故发生负有主要管理责任。

3、东墩污水公司总经理助理兼综合部经理王东，作为公司分管安全工作的负责人，对巡视员落实巡视工作有关规定督促落实不到位，安全操作规程不完善，曝气沉砂池存在淹溺风险、进入刮砂桥走道作业区存在风险、劳动防护用品配戴使用和发放管理未进行针对性的培训教育，未在曝气沉砂池现场区域设置明确的安全警示标识，预处理车间视频监控的隐患未及时采取针对性措施进行整改，对事故生产负有管理责任。

4、东墩污水公司生产运行部经理简湘伟，作为公司巡视员所在部门的负责人，对所在部门巡视员未组织开展对曝气沉砂池存在淹溺风险、进入刮砂桥走道作业区存在风险、劳动防护用品配戴使用和发放管理进行针对性的培训教育，在实际巡视工作中存在的少于2人、未按规定配戴劳动防护用品和未按规定巡视路线巡视等违规行为督促检查工作未严格落实到位，对事故发生负有管理责任。

5、东墩污水公司生产运行部巡视组组长杨铁顺，作为巡视组的主要负责人，对巡视员未按规定配戴劳动防护用品和未按规定巡视路线巡视等违规行为未督促整改到位，同时作为2020年9月14日预处理车间的巡视员，在安排的接班人员尚未到场的情况下离开，违反巡视工作相关规定，对事故发生负有管理责任。

（三）处理建议

1、建议由区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对东墩污水公司给予行政处罚。

2、建议区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对东墩污水公司法定代表人、总经理卢敏洲给予处理。

3、建议由东墩污水公司依据本单位内部管理规定对王东、简湘伟、杨铁顺等相关责任人作出处理。

4、鉴于高魏晟已在事故中死亡，建议不予追究。

六、事故防范和整改措施

为吸取教训，防止类似事故的发生，东墩污水公司要依法履行安全生产管理职责，建立健全安全生产规章制度，强化现场安全管理工作，全面压实安全生产主体责任。

一要注重安全生产管理机制的完善。东墩污水公司上级主管单位要依据行业有关规定督促东墩污水公司进行整改，及时跟踪指导该公司完善安全生产管理机制中存在的薄弱环节。东墩污水公司要认真落实上级的整改要求，明确划分安全生产管理网格，健全安全生产管理机制，坚决消除安全生产管理盲区；要严格执行劳动纪律，完善企业劳动纪律监督机制，对于违反劳动纪律的行为，必须进行教育，直至给予相应处罚。

二要注重安全生产规章制度的落实。东墩污水公司要强化规章制度建设，规范安全管理流程；要对管理制度和操作规程定期进行回头看，根据实际情况的变化及时修订，管理制度要与时俱进；要开展事故安全警示教育，增强规章制度教育内容的针对性和有效性，强化员工的风险防范意识，让员工自发自愿地去执行落实规章制度要求，从根本上减少和杜绝“三违”现象。

三要注重安全生产隐患的排查治理。东墩污水公司要充分吸取事故教训，切实做好风险管控查找、研判、预警、防范、处置、责任“六项机制”，避免类似事故发生；要开展安全风险隐患集中排查整治，既要突出刮砂桥、曝气沉砂池等特殊作业环节、部位，也要关注其他非风险区域和设备监控系统等的运行情况；要聘请第三方机构对企业进行全面安全体检，查缺补漏，做到更全面到位的风险隐患排查治理。