盲目施救！好氧池检修曝气头致3人中毒死亡 “6.15” 较大中毒和窒息事故调查报告

2021年6月15 日16时40分许，位于长春市德惠市布海镇十三家子村的长春市佳龙牧业有限责任公司，在组织对种猪繁育基地污水处理站1#好氧池进行检修作业过程中，发生一起较大中毒和窒息事故，造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失约400万元。

事故发生后，省、市领导高度重视，第一时间作出重要指示批示，要求全力救治伤员，做好死者善后工作；要查清事故原因，依法依规追责问责；要认真查找工作短板，明确工作责任和监管要求；要关注舆情动态，维护社会稳定；要举一反三，全力排查整改，严防安全事故发生，为建党百年营造安全稳定环境。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经市政府批准同意，成立了由长春市应急管理局任组长单位，市公安局、市畜牧业管理局、市生态环境局、市总工会及德惠市政府为成员单位的长春市佳龙牧业有限责任公司“6.15”较大中毒和窒息事故调查组(以下简称“调查组”)，并邀请长春市纪委监委派员介入调查，同时聘请有关专家参与事故调查工作。省安委会办公室对该起事故挂牌督办。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、现场勘察、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因以及人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

事故调查组认定，长春市佳龙牧业有限责任公司“6.15”较大中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

长春市佳龙牧业有限责任公司，统一信用代码：91220183586246955B；注册资本：伍仟万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2012年3月31日；法定代表人：王琳；营业期限：长期；经营范围：畜禽养殖（在《动物防疫条件合格证》有效期内从事经营），普通货物道路运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；住所：吉林省长春市德惠市布海镇十三家子村五社，边岗乡卧虎村七社；登记机关：德惠市市场监督管理局，2020年11月2日。2020年11月5日，该公司取得了德惠市畜牧业管理局发放的（2020）编号为吉011680的种畜禽生产经营许可证，生产范围：种猪养殖；经营范围：长白、大白、杜洛克；有效日期：自2020年11月5日至2023年11月4日。

长春市佳龙牧业有限责任公司变更登记审核表显示：2020年11月2日，长春市佳龙牧业有限责任公司办理了变更登记，原股东李韦澄将其持有的公司99%股权转让给第三人王琳，同时公司法定代表人由李韦澄变更登记为王琳。变更后，长春市佳龙牧业有限责任公司股东为李春燕和王琳，且王琳作为公司法定代表人持股比例99%。

长春市佳龙牧业有限责任公司股东王琳为公司名义出资人，李韦澄为实际出资人，公司的生产经营活动和安全生产工作由总经理姜国德负责，公司法定代表人王琳不参与公司管理。长春市佳龙牧业有限责任公司未设置内设机构，公司的人事、财务、总务等业务由长春市佳龙农牧食品发展有限公司相应的内设机构承担。

长春市佳龙牧业有限责任公司种猪繁育基地及基地平面图

长春市佳龙农牧食品发展有限公司为有限责任公司，现任董事长为李韦澄，该公司股东为德惠市健民综合屠宰厂和李春燕，其中德惠市健民综合屠宰厂持股比例94.01%；德惠市健民综合屠宰厂由李韦澄出资成立，持股比例100%；王琳为长春市佳龙农牧食品发展有限公司人事部经理。

（二）事故单位污水处理站有关情况

1.污水处理站建设项目备案情况

长春市佳龙牧业有限责任公司种猪繁育基地日处理污水80吨污水处理站建设项目情况公示显示：该建设项目编码：2106-220183-04-01-826369；单位名称：长春市佳龙牧业有限责任公司；统一社会信用代码：91220183586246955B；建设地点：吉林省长春市德惠市；项目单位申报类型：私营企业；项目所属行业：农、林、牧、渔业-畜牧业-牲畜饲养-猪的饲养；建设性质：扩建；项目总投资：200万元；计划开工时间：2020年8月；计划竣工时间：2021年12月；审核结果：已备案；备案流水号：2021061022018303102777；备案机关：德惠市发展和改革局；备案日期：2021年6月10日；主要建设规模及内容：项目占地面积2500平方米，建筑面积1875平方米，建设有集水池、调节池、沉淀池及相关附属配套设施，引进污水处理相关设备。

2.污水处理站建设项目环境影响登记表备案情况

2021年6月9日，长春市佳龙牧业有限责任公司通过建设项目环境影响登记表网上备案系统，填报并提交了长春市佳龙牧业有限责任公司种猪繁育基地日处理污水80吨污水处理站建设项目环境影响备案登记表，备案编号为202122018300000337。

《建设项目环境影响登记表备案管理办法》第九条规定：建设单位应当在建设项目建成并投入生产运营前，登录网上备案系统，在网上备案系统注册真实信息，在线填报并提交建设项目环境影响登记表。

《建设项目环境影响登记表备案管理办法》第十五条规定：建设项目环境影响登记表备案完成后，县级环境保护主管部门通过其网站的网上备案系统同步向社会公开备案信息，接受公众监督。对国家规定需要保密的建设项目，县级环境保护主管部门严格执行国家有关保密规定，备案信息不公开。

县级环境保护主管部门应当根据国务院关于加强环境监管执法的有关规定，将其完成备案的建设项目纳入有关环境监管网格管理范围。

3.污水处理站污水处理工艺

长春市佳龙牧业有限责任公司种猪繁育基地日处理污水80吨污水处理站，采用固液分离结合“厌氧处理+好氧处理”处理工艺。养殖污水进入污水处理站后，先经过隔栅进入调节池，然后通过提升泵提升之后经过干湿分离机进行固液分离，进入初级沉淀池；再提升至叠螺压滤机，添加聚丙烯酰胺絮凝，进行二次固液分离，分离出来的固体粪便由装载机运出污水处理站。液态粪水进入厌氧发酵池，经过厌氧发酵完成后进入二次沉淀池，添加聚合氯化铝进行生物絮凝后，进入缺氧池（溶解氧0.2-0.5mg/L），再溢流至好氧池，进行曝气处理，使污水中有机物快速降解，降低污水主要污染物指标COD值。好氧池内回流泵回流至缺氧池（100%-200%），最后溢流至终级沉淀池。经过沉淀后上清液进入清水池，添加次氯酸钠进行消毒，排放至储存池。储存池到一定液位通过阀门控制进入提升泵站，通过排污管线进入德惠市松柏污水处理厂。

4.污水处理站好氧池情况

长春市佳龙牧业有限责任公司污水处理站内共有容积和尺寸参数相同的好氧池4个，长度20000mm，宽度3500mm，深度4500mm（其中基准地面以上1500mm），从东到西顺序紧邻串联排列，分别称为1#、2#、3#和4#好氧池，各好氧池之间采用竖直水泥墙板隔开，其中1#和2#之间是上部溢流，2#和3#是底部联通，3#和4#是上部溢流。好氧池底部平行安装多路曝气管路，采用DN50钢管，送风主管路采用DN100钢管，每个好氧池内大约有180个污水曝气头（直径215mm）安装在曝气管路上，污水曝气头距离好氧池底部约200至300mm。正常运行时，通过污水处理站内罗茨鼓风机为好氧池内污水通风供氧，使好氧池内污水处于好氧分解状态。

污水处理站平面示意图

事故发生地点位于1#好氧池（东起第一个），属于地上有限空间类别，1#好氧池上（东侧）有水泥走台，走台宽度约600mm，走台上安装有方钢护栏（表面有锈蚀），高度约950mm。该好氧池底部平行安装多路曝气通氧管路，靠近1#好氧池南侧水泥墙上竖立1个铝合金直梯。6月15日上午，1#好氧池内水位约1500mm，利用水泵抽水作业大约2至3小时，仍遗留有大量污水。事故发生时，1#好氧池内污水深度约400mm。事故发生后，第一时间携带气体检测仪进入污水处理站时，检测仪器显示 H2S（硫化氢）有毒有害气体浓度达到极限处于报警状态，事故发生次日上午11时45分，在污水处理站门口检测 H2S（硫化氢）浓度仍然达到 2ppm。

（三）好氧池检修作业审批情况

对污水处理站好氧池进行检修作业前，该公司未履行有限空间作业审批流程。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

6月15日，长春市佳龙牧业有限责任公司总经理姜国德安排王洪余、孙国春和武焕民对污水处理站好氧池污水曝气头进行检修作业。王洪余、孙国春负责入池检修污水曝气头，武焕民负责检修技术指导。15日上午，王洪余等人利用水泵对1#、2#、3#好氧池进行抽水作业后，还检修了2#和3#好氧池污水曝气头。检修完2#和 3#好氧池后，王洪余等人关闭了罗茨鼓风机。15日下午，由于1#好氧池水位未达到400mm，王洪余等人对1#好氧池继续进行抽水作业，抽水作业期间三人在污水处理站外休息。下午16时许，王洪余、孙国春和武焕民三人进入污水处理站，并启动罗茨鼓风机，孙国春和王洪余从污水处理站南侧通道到达1#好氧池南侧，武焕民从污水处理站北侧通道到达1#好氧池北侧。随后，武焕民在1#好氧池北侧开始检查水泵运行情况，王洪余在未采取安全防护措施的情况下，顺着铝合金直梯下到1#好氧池底部。紧接着孙国春将防毒面具佩戴好后也顺着该铝合金直梯往池底下，在未到达池底时，发现王洪余突然晕倒在好氧池中。此时，孙国春赶紧下到池底，一边把王洪余往直梯上拽，一边大声呼喊救人，后晕倒在铝合金直梯上。急忙赶到1#好氧池南侧的武焕民、董宪良、宋海和姜国德等人先将孙国春从铝合金直梯上救了上来。然后宋海、姜国德在未采取安全防护措施的情况下先后进入好氧池对王洪余进行施救，结果相继晕倒在好氧池中。随后从污水处理站外闻声赶来的李祥、曹春阳和陈彪等人，将王洪余、宋海和姜国德陆续从好氧池中救出。

检修污水曝气头时需要保持好氧池内污水深度约400mm，并通过罗茨鼓风机将空气经由曝气管路输送至曝气头，以便检查出损坏的曝气头。

《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958-2006）5.3.3规定：作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。

孙国春及后期救援人员李祥、曹春阳、陈彪所佩戴的防毒面具为唐山市丰南区悦昌防护用品厂生产的 2020型硅胶自吸过滤式防毒面具，该防毒面具内部过滤件标注：本过滤件可防护有机蒸汽、苯、煤油、汽油、丙酮、甲苯、二甲苯、苯胺、硝基苯及其衍生物、卤素、有机化合物、二氧化硫等。有效期三年。

（二）事故应急救援处置情况

2021年6月15日16时52分许，德惠市120急救中心接到警情后，相继出动5辆救护车，先后将孙国春送至吉大三院，曹阳春、王洪余、姜国德、陈彪、李祥送至德惠市人民医院，宋海由家属自行送至德惠市人民医院救治。宋海、姜国德、王洪余经抢救无效死亡，曹春洋、李祥、陈彪被相继转往吉大一院二部接受进一步治疗。事故发生后，省应急厅、长春市应急局、德惠市委市政府主要领导和德惠市应急、公安、卫生等部门工作人员紧急赶赴现场，组织展开应急处置和善后工作，并连夜对事故调查工作做出具体部署。

三、事故伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡情况

事故造成3人死亡，4人受伤。

1.死亡人员

王洪余，男，汉族，1968年12月16日出生，公民身份证号为2201241968****1614，户籍地吉林省****。2021年8月3日，德惠市公安司法鉴定中心出具了（德）公（刑技）鉴（治尸检）字［2021］68号鉴定书，鉴定意见为王洪余系硫化氢气体中毒死亡。

宋 海，男，汉族，1955年7月26日出生，公民身份证号为2201241955****1614，户籍地吉林省****。2021年8月3日，德惠市公安司法鉴定中心出具了（德）公（刑技）鉴（治尸检）字［2021］69号鉴定书，鉴定意见为宋海系硫化氢气体中毒死亡。

姜国德，男，汉族，1962年2月13日出生，公民身份证号为220124196****33819，户籍地吉林省****。2021年8月3日，德惠市公安司法鉴定中心出具了（德）公（刑技）鉴（治尸检）字［2021］70号鉴定书，鉴定意见为姜国德系硫化氢气体中毒死亡。

2.受伤人员

曹春洋，男，汉族，1989年5月8日出生，公民身份证号为2201831989****0417，户籍地吉林省****。

陈 彪，男，汉族，1985年8月13日出生，公民身份证号为2201831985****2615，户籍地吉林省****。

李 祥，男，蒙古族，1990年10月1日出生，公民身份证号为1523221990****3359，户籍地内蒙古****。

孙国春，男，汉族，1965年6月28日出生，公民身份证号为2201241965****1634，户籍地吉林省****。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失：约400万元人民币。

四、事故发生原因及事故性质

事故调查组对长春市佳龙牧业有限责任公司“6.15”较大中毒和窒息事故进行了全面调查，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，认定该事故发生的原因和事故性质。

（一）直接原因

经调查认定，事故直接原因是：王洪余等人违反《缺氧危险作业安全规程》等，违章冒险作业，吸入H2S（硫化氢）气体中毒。宋海等人安全防护措施不到位，盲目施救，吸入H2S（硫化氢）气体中毒，导致事故扩大。具体分析如下：

1.对好氧池进行曝气通氧的罗茨鼓风机长时间停止运行，导致1#好氧池内污水厌氧发酵产生H2S（硫化氢）气体，且逐渐积聚浓度不断升高，再加之污水处理站通风效果不佳，最终在好氧池中下部形成高浓度H2S（硫化氢）气体。15日下午16时许，罗茨鼓风机重新启动后，扰动了沉积在1#好氧池底部的H2S（硫化氢）气体，导致高浓度H2S（硫化氢）气体逸出扩散。

2.王洪余等人在进入好氧池作业前，未执行“先通风、再检测、后作业”的工作流程。王洪余在进入好氧池时，无视作业环境中存在的危险，未采取安全防护措施，违章冒险作业，吸入H2S（硫化氢）气体中毒昏迷，导致事故发生。

3.先期施救人员宋海、姜国德在现场救援环境不明的情况下，未采取安全防护措施，冒险进入好氧池内救人，相继吸入H2S（硫化氢）气体中毒昏迷，导致事故扩大。

4.孙国春及后期施救人员李祥、曹春阳和陈彪虽采取了一定的安全防护措施，但使用的过滤式防护用品不能有效防护高浓度H2S（硫化氢）气体导致中毒伤害，引发事故进一步扩大。

《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958-2006）5.1.1规定：当从事具有缺氧危险的作业时，按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业场空气中的氧含量；5.3.2规定：在已确定为缺氧作业环境的作业场所，必须采取充分的通风换气措施，使该环境空气中氧含量在作业过程中始终保持在0.195以上。严禁用纯氧进行通风换气。

《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958-2006）5.3.3规定：作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。

（二）事故性质

经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为中毒和窒息，事故等级为较大事故。

五、调查中发现的主要问题

（一）事故单位

长春市佳龙牧业有限责任公司：一是安全生产管理机构形同虚设，主要负责人（实际控制人）未依法履行安全生产管理职责；二是未对王洪余等作业人员进行安全生产教育和培训，使其掌握和熟悉有限空间作业安全生产管理制度和安全生产操作规程；三是未对污水处理站进行有限空间辨识并设置安全警示标志；四是未采取技术、管理措施，及时发现并消除污水处理站内存在的事故隐患；五是未向王洪余等作业人员告知污水处理站检修作业中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；六是未向王洪余等作业人员提供符合国家标准或者行业标准的有限空间作业防护器具；七是未开展有限空间应急救援演练。

《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章 制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划……。

《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《中华人民共和国安全生产法》第三十二条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

《中华人民共和国安全生产法》第三十八条：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958-2006）5.3.3：作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。

《生产安全事故应急预案管理办法》第三十三条：生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划，根据本单位的事故风险特点，每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练。

（二）有关职能部门及属地政府

1.德惠市畜牧业管理局：一是未将《德惠市畜牧业管理局关于加强畜牧行业企业有限空间安全防范工作方案》及时下发，且在《方案》下发后跟踪督导不到位，总结流于形式；二是安全生产执法检查随意性大，未按照要求制定2021年执法计划；三是对所管行业领域底数不清，排查不彻底，对企业是否存在有限空间不清楚；四是安全生产执法能力弱，且以非洲猪瘟疫情为由，未严格按照执法程序开展监管执法工作，对畜牧养殖企业日常监管缺失，存在监管执法盲区。

2.布海镇人民政府：贯彻执行上级文件要求不严格，内部安全生产工作机制不理顺，履行属地监管职责不到位，以非洲猪瘟疫情为由，对长春市佳龙牧业有限责任公司种猪繁育基地监管存在盲区，致使对该公司污水处理站存在的安全隐患问题未能及时发现。

3.德惠市人民政府：对德惠市畜牧业管理局和布海镇政府履行行业和属地安全监管职责不深入、不细致等问题失察。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.对企业有关责任人员处理建议

（1）姜国德，长春市佳龙牧业有限责任公司总经理，负责企业生产经营活动和安全生产工作，对事故发生负有直接责任和主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于在事故中死亡，免于追究刑事责任。

（2）王洪余，长春市佳龙牧业有限责任公司工人，违章冒险作业，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于在事故中死亡，免于追究刑事责任。

（3）李韦澄，长春市佳龙牧业有限责任公司实际控制人（实际出资人），虽不直接参与企业的经营管理，但其能够对企业的人事任免和重大事项进行决策，从而实际支配企业行为。其作为企业的实际控制人和安全生产第一责任人，对企业疏于管理，安全生产责任落实不到位，对事故发生负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（4）王琳，长春市佳龙牧业有限责任公司法定代表人（名义出资人），知道或者应当知道作为公司法定代表人需要承担的安全生产职责。其在明知客观上无法履行法定代表人安全生产职责的情况下，对企业的安全生产工作放任不管，未履行应尽职责，对事故发生负有责任，建议由长春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定对其给予罚款的行政处罚。

2.对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员在履职方面的问题线索及相关材料，移交市纪委监委追责问责审查调查组，由市纪委监委提出对有关人员的党政纪处分。

（二）对有关责任单位的处理建议

长春市佳龙牧业有限责任公司，建议由长春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第（一）项之规定，对其给予罚款的行政处罚。依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒实施办法》（安监总办[2017]49号）第二条第（一）项规定，建议将其纳入联合惩戒对象。

《中华人民共和国安全生产法》第九十二条： 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要 求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款。

《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条：事故发生单位对较大事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）造成3人以上6人以下死亡，或者10人以上30人以下重伤，或者1000万元以上3000万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。

《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条：生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象：（一）发生较大及以上生产安全责任事故，或1年内累计发生3起及以上造成人员死亡的一般生产安全责任事故的。

（三）其他问责建议

1.建议责令德惠市畜牧业管理局和德惠市布海镇政府向德惠市委、市政府作出深刻书面检查；

2.建议责令德惠市政府向长春市政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

（一）长春市佳龙牧业有限责任公司要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理组织机构，进一步规范安全生产管理工作；要严格执行隐患排查治理制度措施，组织开展安全大排查，大检查，及时发现并消除各类事故隐患；要严格落实有限空间辨识、台账建立、警示标识设置等要求，严格执行有限空间作业审批制度；要加强对从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员安全生产意识，督促从业人员严格执行安全生产管理制度和安全生产操作规程，杜绝违章作业、冒险作业；要为从业人员配齐配足劳动防护器具和应急救援器材，定期组织开展应急救援演练，不断增强事故防范和应对能力；要全面开展安全风险辨识，尤其对污水处理站可能存的危险有害因素要进行一次全面体检，超前采取监测预警、通风防爆等措施，严防有毒有害气体中毒和可燃气体爆炸等事故发生。

（二）德惠市畜牧业管理局要统筹抓好监管执法工作，切实担负管行业管安全的工作职责；要科学制定执法计划，进一步规范执法活动；要进一步加强执法队伍建设，做到严格执法，杜绝执法不严不实不细的问题；要严格按照各级有关畜牧行业企业有限空间安全防范的通知要求，督促畜牧行业企业重新开展一次系统辨识，确认风险并登记建档，完善有限空间基本信息；要摸清所管行业领域底数，督促涉及有限空间作业的企业开展隐患排查治理，加强对涉及有限空间作业企业的管理，避免出现监管执法盲区和监管执法缺位。

（三）布海镇人民政府在机构改革后，要结合本镇实际认真研究梳理镇领导、各科室、各村屯安全生产工作职责，进一步明确责任分工，配套完善工作机制，形成安全生产工作齐抓共管的良好工作格局；要落实属地安全生产监管责任，深入研究加强同类企业监管的有效举措和办法，不能以疫情为由，降低工作标准，避免工作走形式、走过场。

（四）德惠市政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述，自觉提高政治站位，增强安全发展理念和安全红线意识；要落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《长春市“党政同责、一岗双责”的规定》，统筹抓好辖区内安全生产工作；要认真吸取事故教训，举一反三，强化举措，扎实推进安全生产专项整治三年行动，推动企业落实主体责任；要把隐患当成事故，持续深入组织开展各重点行业领域安全生产专项整治，坚决杜绝类似事故再次发生。

长春市政府长春市佳龙牧业有限责任公司

“6.15”较大中毒和窒息事故调查组

2021年9月26日