津南八里台致达路临时排污水井“5·29” 一般硫化氢中毒事故调查处理报告

近日，天津市津南区应急管理局公布《津南八里台致达路临时排污水井“5·29”一般硫化氢中毒事故调查处理报告》，事故造成2人死亡、1人重伤，4人轻伤，直接经济损失（不含事故罚款）400.509万元。

 2023年5月29日上午8时30分许，津南区八里台镇大孙庄临时污水泵站内，天津星城投资发展有限公司安排张德礼带工人对该污水泵站的提升泵井进行排水作业时，1名工人在未通风和有毒气体检测、未佩戴安全防护用品和装备的情况下，下井进行垃圾杂物清理时吸入硫化氢气体昏倒，后门某仁、贾某有等人相继在无安全防护措施的情况下下井救人时中毒昏倒。消防救援人员赶到现场后，将上述人员救出并送往医院抢救。事故造成2人死亡、1人重伤，4人轻伤，直接经济损失（不含事故罚款）400.509万元。

津南八里台致达路临时排污水井“5·29”

一般硫化氢中毒事故调查处理报告

2023年5月29日上午8时30分许，津南区八里台镇大孙庄临时污水泵站内，天津星城投资发展有限公司安排张德礼带工人对该污水泵站的提升泵井进行排水作业时，1名工人在未通风和有毒气体检测、未佩戴安全防护用品和装备的情况下，下井进行垃圾杂物清理时吸入硫化氢气体昏倒，后门某仁、贾某有等人相继在无安全防护措施的情况下下井救人时中毒昏倒。消防救援人员赶到现场后，将上述人员救出并送往医院抢救。事故造成2人死亡、1人重伤，4人轻伤，直接经济损失（不含事故罚款）400.509万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立了津南八里台致达路临时排污水井“5·29”一般硫化氢中毒事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由区应急局、区住建委、区水务局、公安津南分局、区总工会、八里台镇人民政府等单位组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作。同时邀请区纪委监委、检察院参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

泵站产权单位：天津星城投资发展有限公司（以下简称：星城公司），统一社会信用代码：911201127548239431，行业类别：商务服务业，2003年11月18日成立。经济类型：国有经济，注册资本：79900万元，法定代表人：王劲，注册地址：天津市津南区八里台工业园区建设路6号A座125室，经营范围：对土地开发、基础设施建设（含环境工程）、生态环保行业、工业基础设施、农业项目开发的投资；室内外装修装饰、物业管理；房地产开发；企业管理服务。

（二）项目建设情况

事发污水泵站为八里台镇致达路临时污水提升泵站（以下简称致达路泵站），是为解决八里台镇示范镇建设过程中翰文苑小区（大孙庄村还迁楼）居民污水排放问题，而建设的临时排水工程中的一部分。建设单位为星城公司，监理单位为北京正宏监理咨询有限公司，施工单位为广西政通工程股份有限公司（以下简称政通公司）。该项目于2020年2月开工，2020年4月15日完工，4月25日由建设单位组织竣工验收，质保期2年，项目竣工验收后投入使用。

（三）事发污水泵站

致达路泵站坐落在八里台镇翰文苑以北，规划阳煦道与致达路交口西北角位置。泵站主要由集流井、提升井和阀门井三部分组成。此次事故发生在提升井内。提升井内壁平面尺寸2.75m×2m,实测井深3.35m（从井底到顶板的距离），井口用水泥盖板覆盖，井口尺寸1.3m×0.7m。井内主要设置2台潜水排污泵，并安装2条导轨及2套自耦装置。

该泵站有1路进水，管道起点为翰文苑小区院外北侧、阳煦道南侧的污水井，后下穿阳煦道，进入致达路提升泵站。泵站出水管沿规划的致达路方向布设，后斜向穿过老八二路并延伸接入市政管网。

（四）泵站运行维护情况

泵站建设质保期到期后，星城公司未再就致达路临时污水管道项目签订新的维护保养合同。后期该泵站出现故障问题，星城公司均请泵站建设单位政通公司进行维修，期间未支付维修费用，直到2023年4月底，政通公司不承担上述维修养护工作。故星城公司徐星、柴永生联系了之前有业务往来的包工头张德礼，张德礼安排工人在5月10日及20日左右对事发泵站的故障排污泵先后进行过两次维修，期间星城公司徐星均派柴永生到现场进行监督。5月26日排污泵再次出现故障，翰文苑小区污水无法正常排出，提升井污水满溢，星城公司徐星、柴永生再次联系张德礼安排工人进行排污水及维修作业。此次维修计划将提升井内原有两台排污泵取出，判断是否进行维修或更换（维修或采购同型号排污泵周期较长），同时放入2台不同型号预先连接排污用钢管的排污泵临时替代原有排污泵，起到临时排污水作用。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2023年5月29日早上7时30分许，张德礼在没有通知星城公司以及八里台镇、大孙庄村均不知泵站维修具体作业安排的情况下，自行安排门某仁、贾某勇、贾某有、张某欢等工人准备将事发提升井内原有2台排污泵提出，同时利用吊车向井内吊装2台新的排污泵，起到临时替代排污水的作用。作业时张德礼未到现场，现场由门某仁具体负责。上述工人于当天早上7：30分许携带排污泵、手提泵、爬梯、几根钢管、法兰盘等设备、材料，陆续到达事发泵站。8时左右，在未进行气体检测、通风、佩戴安全防护装备的情况下，贾某勇穿着橡胶水裤顺着临时放置的爬梯下到提升井内，清理井内的树叶杂物。贾某勇下井后不到5分钟，便昏倒在井内。门某仁见状呼喊周围工人救人，同时下井救人，并昏倒在井中。贾某有和张某欢见门行仁救援贾树勇未果，先后下井救人。施救过程中贾某有也中毒昏倒，张某欢感觉头晕便自行爬出井口，拨打了120急救电话，同时让周围人员报警。不久，张某欢再次下井救人不成，爬出井口后昏迷。期间现场人员电话通知张德礼作业现场发生事故，而后张德礼赶到现场，下井救人未果，昏倒在井内。张德礼之弟张某民、贾某有之子贾某军（两人均非当天施工人员）闻讯后分别赶到现场，张某民用一根绳子一端拴住自己，憋气下到井里，用另一根绳子拴住张德礼，井外施救人员拉着张某民身上的绳子另一端，将张德礼、张某民拉到井外。贾某军也采取同样方式，将贾某有救出。救援过程中，门某仁、贾某有、张某欢、张德礼、贾某军、张某民等人均未采取安全防护措施。

（二）事故报告、应急救援处置情况及评估

1.事故报告及应急救援处置情况

事故发生后，事故现场作业人员相继拨打了110、119报警电话和120急救电话。2023年5月29日8时33分，津南消防救援支队接到报警电话后立即出警。8时54分，消防救援人员到达现场开始组织救援，此时井内尚有2人被困（门某仁、贾某勇）。随后，公安、应急等部门也赶至事故现场。消防救援人员在井下气体检测（当时井下氧气含量20.06%、硫化氢含量100PPM）和穿戴安全防护的情况下下井救援被困人员。于9时11分和9时14分，先后将两名被困人员救出。2名被现场人员救出工人和3名施救人员，以及被消防救援人员救出的2名被困人员，共7人先后被送往津南医院、环湖医院救治。其中，门某仁于2023年5月29日14时20分抢救无效死亡；贾某勇于2023年6月3日22时30分抢救无效死亡；贾某有，伤势较重，目前仍在医院救治。其他人员均已出院。

2.事故报告及应急救援处置情况评估

在事故应急救援过程中，门某仁、贾某有等相关人员未采取任何安全防护措施，盲目施救，造成事故扩大。

在本次应急救援处置过程中，市级有关部门和津南区委、区政府事故信息报送渠道通畅，信息流转及时；各级政府、相关部门响应迅速、协调有序，响应程序规范，应急指挥得当。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死亡人员情况：

1.门某仁，男，61岁，天津市津南区人，杂工。

2.贾某勇，男，50岁，天津市津南区人，杂工。

重伤人员情况：

1.贾某有，男，57岁，天津市津南区人，杂工。

轻伤人员情况：

1.张某礼，男，39岁，天津市津南区人，杂工。

2.张某欢，男，33岁，天津市津南区人，杂工。

3.贾某军，男，29岁，天津市津南区人，杂工。

4.张某民，男，31岁，天津市津南区人，杂工。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为400.509万元。

四、事故原因及性质

（一）事故的直接原因

在未进行通风、有毒有害气体检测、未佩戴任何安全防护用品和装备的情况下，1名作业人员进入污水泵站下井作业吸入硫化氢气体中毒，另2名作业人员也未采取任何安全防护措施，相继盲目下井施救，吸入硫化氢气体中毒，造成2人死亡，1人重伤，是事故发生的直接原因。

（二）相关单位及部门存在的问题

1.星城公司

在事发泵站质保到期后，星城公司多次安排张德礼组织人员对泵站维修过程中，一是未将泵站维修保养项目发包给具备安全生产条件的企业或个人；二是未就泵站维修事项制定相关作业方案、操作规程和生产安全事故应急救援预案并实施，未向区水务部门提前报备作业计划及相关材料；三是未对作业人员进行安全交底，告知作业内容、作业风险、安全注意事项及应采取的安全措施，违规组织作业；四是未向作业人员提供符合标准的劳动防护用品。

2.八里台镇政府

镇城建办针对市政设施领域管理中，预防硫化氢中毒工作重视程度不高，在落实镇政府部署的预防硫化氢中毒工作中存在疏漏，对镇安委会办公室5月12日印发的《关于进一步加强硫化氢中毒和窒息事故防范工作的通知》所部署的专项工作，部门工作人员自认为与本部门无关，未向部门负责同志告知此项工作部署，故未落实相关工作要求。

（三）事故性质

经事故调查组认定，津南八里台致达路临时排污水井“5·29”一般硫化氢中毒事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究情况

1.徐星，星城公司建设运营中心主任，涉嫌重大责任事故罪，于2023年7月6日被公安机关采取取保候审强制措施。

2.柴永生，星城公司建设运营中心员工，涉嫌重大责任事故罪，于2023年7月6日被公安机关采取取保候审强制措施。

3.张德礼，自然人，涉嫌重大责任事故罪，于2023年5月30日被公安机关采取取保候审强制措施。

（二）给予政务处分和组织处理人员

1.邢桂军，群众，合同制员工，天津市津南区八里台镇人民政府城镇建设管理办公室工作人员。负责八里台镇建筑施工项目的安全检查，信访举报办理，统计报表，一般性通知文件的收发传达。其履职尽责不到位，未将八里台镇安委办印发的《关于进一步加强硫化氢中毒和窒息事故防范工作的通知》向部门负责人汇报，致使相关工作要求未能落实，对事故发生负有管理责任，建议给予政务记过处分。

2.冯建博，民盟盟员，行政编制，天津市津南区八里台镇人民政府城镇建设管理办公室主任。负责八里台镇城镇发展规划、建设管理等职责。对本部门管理不到位，未能明确部门人员工作职责及工作流程，造成预防硫化氢中毒专项工作未能落实，对事故发生负有监管责任，建议给予政务警告处分。

3.郭华旺，中共党员，行政编制，天津市津南区八里台镇人民政府副镇长。主要负责八里台镇城镇建设工作。分管八里台镇城镇建设管理办公室，其对城镇建设管理办公室监督工作管理不力，对事故发生负有监督管理责任，建议给予警示提醒处理。

（三）对相关责任单位及责任人员给予处理的建议

1.星城公司，在事发泵站质保到期后，多次安排张德礼组织人员对泵站维修过程中，一是未将泵站维修保养项目发包给具备安全生产条件的企业或个人；二是未就泵站维修保养事项制定相关作业方案、操作规程和生产安全事故应急救援预案；三是未对作业人员进行安全交底，告知作业内容、作业风险、安全注意事项及应采取的安全措施，违规组织作业；四是未向作业人员提供符合标准的劳动防护用品，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议津南区应急管理局对其给予人民币90万元罚款的行政处罚。

2.杜敬，星城公司书记、总经理，作为企业主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议津南区应急管理局对其给予2022年度年收入40%的罚款，共计人民币260268.86元。

六、事故防范措施和整改建议

（一）星城公司要认真总结事故暴露出的问题，切实履行企业安全生产主体责任。要聘请具备安全生产条件的第三方公司负责排污设施的养管维护，严格核查人员资质、施工方案、预案等材料，严格落实下井作业审批报备制度，严格做好维修作业现场安全监督等工作。要加强日常隐患排查工作，完善隐患排查治理制度，对企业所有项目及管理的市政设施重新梳理事故隐患风险，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

（二）深刻吸取事故教训，强化属地管理责任落实。八里台镇政府要深刻吸取此次事故教训，厘清八里台镇政府与星城公司的关系，压实属地管理责任。要针对星城公司建设运维的市政基础设施，进一步明确日常安全管理部门责任归属。要提高预防硫化氢中毒工作的重视程度，对镇域内的涉及硫化氢中毒的风险点进行全面排查，建立完整详实台账，加大日常监督巡查以及宣传教育力度，督促企业严格落实《城镇排水管道维护安全技术规程》和作业前审批备案要求，加强相关单位井下作业监督管理。

（三）严格落实“管行业必须管安全”要求，认真履行行业监督职责。区水务局要认真分析近年来我区发生的多起硫化氢中毒事故中暴露出的问题，进一步查找行业监管工作中的不足，切实压实各雨、污排水设施的建设单位、运营维护单位落安全生产责任，健全完善各项安全生产管理制度措施，特别是有限空间危险作业报备监督及巡查检查制度，完善监管环节，形成闭环管理，杜绝监管盲区。要始终保持高压态势，不间断开展监督检查和执法监察，进一步加大执法力度，坚决严厉查处非法、违法行为，确保各类事故隐患和问题得到及时发现和整改，有效遏制类似事故再次发生。