6人死亡！陕西“10·11”污水处理较大中毒窒息事故调查报告公布！

2019年10月11日，陕西安康市恒翔生物化工有限公司停产期间污水处理站絮凝混合池发生一起中毒窒息事故，造成6人死亡，经济损失715万元。近日，陕西安康市应急管理局公布了该起事故调查报告。

调查报告显示，2019年10月11日13时2分左右，安康市恒翔生物化工有限公司负责留守污水处理站看门女工唐某和工友汪某吃完午饭后，两人先后在院内走动。13时11分许，唐某走到絮凝混合池，擅自打开污水絮凝混合池帘子向里张望(门框帘子未加安全防护设施)，不慎坠入池中。紧随其后的工友汪某向跌落池中的唐某喊了两声无回应，汪某立即向隔壁生产厂区方向进行呼救，并给厂长郭某打电话报告了情况。隔壁生产厂区留守看厂人员吕某等人听到呼救后赶往污水处理站，汪某打开污水处理站大门，吕某等 5 人先后进入污水处理站絮凝混合池对唐某 进行施救。5人在不清楚絮凝混合池内气体环境且未佩戴防护用品的情况下发生中毒窒息。遇险6人经抢救无效死亡。

事故直接原因： 一是安康市恒翔生物化工有限公司因原材料短缺停产，污水站的净化装置设备关闭停运，新增设污水池玻璃钢密封罩棚造成污水池内硫化氢等有毒有害气体集聚。二是安康市恒翔生物化工有限公司女工唐某未严格按照有限空间作业要求，擅自进入有限空间，违章操作，导致事故发生。三是安康市恒翔生物化工有限公司员工李某、吕某、张某等5人在不清楚絮凝混合池内气体环境且未佩戴防护用品的情况下盲目进入絮凝混合池中施救，引发事故死亡人数增加。

安康市恒翔生物化工有限公司

“10·11”较大中毒窒息事故调查报告

已经省安委办审查复函并由安康市人民政府批复结案现予公布

经调查认定，安康市恒翔生物化工有限公司“10·11”较大中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

一、事故单位相关情况

（一）企业法定代表人等情况

安康市恒翔生物化工有限公司注册成立于 2004 年 X 月，注册金额为 X000 万元，法定代表人张 X。2016 年 5 月，法定代表人由张 X 变更为张X，身份证号码：610104XXXXX0087xxx，社会统一信用代码为：XXXX090222295167XT。

（二） 事故企业相关情况

1. 企业基本情况

安康市恒翔生物化工有限公司位于汉滨区恒口镇邹家沟村， 隶属恒口示范区管理辖区，北临 316 国道，南邻月河，东临邹家沟村，西邻河滩。该企业是一家以黄姜皂素生产深加工为主的民营企业。由黄姜皂素生产加工厂、污水处理站 2 部分组成，建有3 条水解物生产线、2 条皂素生产线，具备年生产水解物、成品皂素各 450 余吨的生产能力。2011 年，该企业征地约 40 亩，对原有生产工艺进行改造。2012 年 7 月又新征土地约 10 亩，用于改扩建污水处理站。污水处理站位于黄姜皂素生产深加工厂东侧（间隔距离约 150 米），黄姜废水处理能力为每日 4500 吨。污水处理站建设工程内容和处理工序有：污水处理旋流式沉淀池两座、二次沉淀池、洗姜废水调节池、精调池、工艺废水调节池、碱性氧化池、低负荷生物接触氧化池、高负荷生物接触氧化池、复合式厌氧池及附属污泥干化场、天然氧化塘及其他附属设施。

2. 环保部门审批情况

2012 年 2 月 15 日，安康市环境保护局下发《关于安康市恒翔生物化工有限公司年产 450 吨黄姜皂素节水与污染减排示范工程建设项目环境影响报告书》（安环函〔2012〕46 号），同意对报告书所列建设地点、性质、规模及环境保护设施进行建设。2015 年 3 月 26 日，安康市环境保护局下发《关于安康市恒翔生物化工有限公司年产 450 吨黄姜皂素节水与污染减排示范工程项目竣工环境保护验收的批复》（安环函〔2015〕65 号），同意项目通过竣工环境保护验收，安康市恒翔生物化工有限公司年产 450 吨黄姜皂素节水与污染减排示范工程项目正式投入运行。

3. 工信发改部门审批情况

2011 年 3 月 24 日，汉滨区发展计划局下发《关于印发安康市恒翔生物化工有限公司日处理 4500 吨黄姜废水生产线项目备案确认书的通知》（汉发计字〔2011〕27 号），确认该企业建设日处理 4500 吨黄姜废水生产线一条及附属设施等备案。2014年 4 月 22 日，安康市工业和信息化局下发《关于对安康市恒翔生物化工有限公司清洁生产审核的批复》（安工信发〔2014〕7 9 号），通过了清洁生产审核验收。

4. 企业生产运营情况

经调查核实，安康市恒翔生物化工有限公司因原材料短缺， 曾多次反复停复产，2019 年 10 月 6 日再次停产。用水、用电记录显示，该企业已于 2019 年 10 月 5 日 18 时后全面停止运行。

（三）事发絮凝混合池勘察情况

安康市恒翔生物化工有限公司污水处理站有两条污水处理 线：一条为洗姜污水线，采取三级沉淀处理方法；一条为酸解污水处理线，采取化学法＋生物法＋沉淀法的混合处理法。酸解污水处理线的 pH 调节池、絮凝混合池和沉淀池合建为一大池。大池规格为 12 米×8 米×深 6 米，大池内设置隔堤将其分隔成工艺上串联的三个小池；大池上沿高出外侧地面 0.2 米；大池上有一拱形玻璃钢材质的棚盖，棚盖上有抽吸池内污臭气体的管道并连接至气体处理设施；大池棚盖北侧有一个 1.45 米×0.67 米的塑钢门框，门框上挂有一个 1.6 米×0.7 米的石棉布质门帘；门框下侧的大池上沿有一宽 0.8 米的缺口，缺口处有与地面及大池上沿平行的管道。在该大池北侧石棉布质门帘旁，分别悬挂有“当 心有害气体中毒”和“注意通风”的警示标识牌各两个。该事故始发于大池北侧石棉布质门帘处，进而扩展至絮凝混合池内。

（四）关于污水池玻璃钢密封罩棚设置情况

2016 年下半年，安康市环境保护局汉滨分局多次接到群众举报，反映安康市恒翔生物化工有限公司污水处理站臭气熏人， 影响周围群众生活安康市环境保护局汉滨分局现场核查后指出公司臭气处理设施需要进一步改进和完善，达到除臭排放效果， 该公司按照环评验收报告要求，委托杭州市顶荣环保有限公司设计，湖北宜昌玉龙有限公司施工，投资 27 万元，对污水站十余处露天池子进行封闭，对池中产生的臭气进行收集过滤处理。该公司未将新增设污水池玻璃钢密封罩棚情况报相关监管部门审批、未进行隐患风险辩识、也未采取相应安全防护措施。

2019 年 5 月，安康市恒口生态环境局派驻工作人员郑 x 驻安康市恒翔生物化工有限公司污水处理站，负责污水在线监控， 通过第三方检测机构检测（陕西华康检验检测有限责任公司）， 监督企业有无偷排、超排及不达标排放等情况。

（五）死亡人员基本情况

1. 唐 X，女，汉族，XX 岁，身份证号码：612401XXXXX8261261，户籍所在地：XX 镇 XX 村X 组；

2. 李 X，男，汉族，XX 岁，身份证号码：612401XXXXX9141977，户籍所在地：XX 镇 XX 村X 组；

3. 吕 X，男，汉族，XX 岁，身份证号码：612401XXXXX1301290，户籍所在地：XX 镇 XX 村X 组；

4. 吕 X，男，汉族，XX 岁，身份证号码：612401XXXXX2192071，户籍所在地：XX 镇 XX 村X 组；

5. 张 X，男，汉族，XX 岁，身份证号码：612401XXXXX2092072，户籍所在地：XX 镇 XX 村X 组；

6. 张 X，男，汉族，XX 岁，身份证号码：612401XXXXX6092430，户籍所在地：XX 镇 XX 村 X 组。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2019 年 10 月 11 日 13 时 02 分左右，安康市恒翔生物化工有限公司负责留守污水处理站看门女工唐X 和工友汪X 吃完午饭后，两人先后在院内走动。13 时 11 分许，唐 X 走到絮凝混合池， 擅自打开污水絮凝混合池帘子向里张望(门框帘子未加安全防护设施)，不慎坠入池中。紧随其后的工友汪 X 向跌落池中的唐 X 喊了两声无回应，汪 X 立即向隔壁生产厂区方向进行呼救，并给厂长郭 X 打电话报告了情况。隔壁生产厂区留守看厂人员吕X、张 X、李 X、张 X、吕 X 等人听到呼救后赶往污水处理站，汪 X 打开污水处理站大门，吕 X、张 X、李 X 等 5 人先后进入污水处理站絮凝混合池对唐 X 进行施救。5 人在不清楚絮凝混合池内气体环境且未佩戴防护用品的情况下发生中毒窒息。后经公安、消防、医疗等部门救援，当日 16 时 57 分，遇险 6 人先后被救出絮凝混合池，经抢救无效死亡。

（二）救援情况和善后处置情况

事故发生后，市委、市政府高度重视，省人大常委会副主任、市委书记郭青对事故救援工作做出批示。市委副书记、市长赵俊民第一时间赶赴事故现场指导救援工作。市委常委、常务副市长王刚对事故救援工作提出具体要求。市委常委、副市长、恒口示范区党工委书记刘建平指导事故救援及调查工作。

现场成立了应急处置指挥部，由管委会主任任总指挥，下设现场施救组、医疗救治组、秩序维护组、信息报送组、现场调查组、善后处置组、后勤保障组 7 个工作组，组织市消防救援支队、高新、恒口消防救援大队共 50 余人、调动消防车 7 辆，恒口示范区中心医院医护人员20 余人、示范区机关和镇村干部60 余人， 迅速开展救援处置工作。

省应急管理厅副厅长一行当晚赶赴事发现场，传达省委书记胡和平、常务副省长梁桂重要批示指示精神，指导做好善后处置、 事故调查、开展安全生产大排查等工作。

事故发生后，安康市恒翔生物化工有限公司迅速筹集资金， 于 2019 年 10 月 16 日中午与死者家属达成协议，6 名死者全部安葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成 6 人死亡，直接经济损失 715 万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

一是安康市恒翔生物化工有限公司因原材料短缺停产，污水站的净化装置设备关闭停运，新增设污水池玻璃钢密封罩棚造成污水池内硫化氢等有毒有害气体集聚。

二是安康市恒翔生物化工有限公司女工唐 X 未严格按照有限空间作业要求，擅自进入有限空间，违章操作，导致事故发生。

三是安康市恒翔生物化工有限公司员工李X、吕 X、张 X 等5 人在不清楚絮凝混合池内气体环境且未佩戴防护用品的情况下盲目进入絮凝混合池中施救，引发事故死亡人数增加。

（二）事故发生的间接原因

1、安康市恒翔生物化工有限公司主体责任落实不到位，是导致事故发生的主要原因。一是安全生产管理制度不完善。未有效开展有限空间辨识和建立管理台账，未制定有限空间作业方案， 未进行危险有害因素检测，未严格执行作业审批制度、现场未设置有毒有害气体报警器；二是未有效组织从业人员进行教育培训、未组织开展有限空间作业现场负责人、监护人员、应急救援和作业人员进行专项安全培训、未正确使用佩戴劳动防护用品和救援器材；三是该公司劳动防护用品配备和管理存在漏洞。未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，配备足够劳动防护用品、未建立详实管理台账；四是隐患排查、安全、巡查检查、应急演练和教育培训等工作落实不到位。

2、相关监管部门安全监管不力，是导致事故发生重要原因：

（1） 恒口示范区经济发展与招商局。依据安康市编制委员会《关于恒口镇（恒口试验区、恒口示范区）管理体制职能配置机构设置和人员编制的通知》（安编发〔2017〕35 号），恒口示范区经济发展与招商局作为事故企业的行业主管部门，未对辖区工业企业认真开展安全生产监管工作，未落实恒口示范区安委办《关于开展“防风险保平安迎大庆”安全生产执法检查专项行动的通知》（安恒安委办发〔2019〕6 号 2019 年 8 月 1 号印发） 要求和安全生产“双重预防机制”工作，未对辖区监管对象开展危险辨识和隐患排查治理工作；

（2） 安康市恒口生态环境局。未落实恒口示范区安委办《关于开展“防风险保平安迎大庆”安全生产执法检查专项行动的通知》（安恒安委办发〔2019〕6 号 2019 年 8 月 1 号印发）要求， 调查期间未能提供监管印证资料，未对辖区生态环保行业企业开展安全生产监督检查工作，对事故企业污水处理站因加盖污水池玻璃钢密封罩棚而造成有毒有害气体聚集的安全隐患失察失管， 未对事故企业污水处理站长期产生有毒有害气体的情况开展气体监测检测及报告，事故发生时监管人员不在现场，加盖的污水池玻璃钢密封罩棚门帘未设置安全防护设施，存在履职不到位的情况；

（3） 恒口示范区应急管理与市场监管局。未认真履行安全生产综合监管职责，对恒口示范区安委办《关于开展“防风险保平安迎大庆”安全生产执法检查专项行动的通知》（安恒安委办发〔2019〕6 号）中“对各部门工作开展的工作情况进行暗访、抽查，并将暗访存在问题及时反馈给各分管领导和部门负责人” 存在职责履行不到位。

（4） 恒口示范区管委会。落实安全生产工作不到位，未有效督促指导恒口示范区相关监管部门依法履行安全监管职责。

（三）事故性质认定

经调查认定，安康市恒翔生物化工有限公司“10·11”较大中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

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