污水处理厂MBR膜池发生中毒窒息事故 官方公布评估报告！

近日，乌鲁木齐市应急管理局公开《乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目 改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故防范和整改措施落实情况评估报告》。

2020年7月23日19时8分，乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程19#MBR膜池发生一起中毒和窒息事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失547.22万元。

乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目 改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故防范 和整改措施落实情况评估报告

依据《关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号），按照《关于常态化开展生产安全事故防范和整改措施落实情况评估工作的通知》（新安办〔2021〕32号）的要求，2022年2月10日，乌鲁木齐安全生产委员会办公室组织有关部门成立乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故防范和整改措施落实情况评估工作组（以下简称“评估工作组”），开展评估工作。评估工作组仔细研究事故调查报告批复内容，明确评估工作目标、内容、方法、任务分工、进度、工作安排等,于2022年2月15日至2月19日完成现场评估，并编写《乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故防范和整改措施落实情况评估报告》（初稿），于2月20日组织讨论会针对企业整改落实情况和存在的问题及建议进行讨论并达成一致意见。现将评估工作具体情况汇报如下：

一、事故概况

2020年7月23日19时8分，乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程19#MBR膜池发生一起中毒和窒息事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失547.22万元。

事故发生后，乌鲁木齐人民政府组织高新区（新市区）管委会、市公安局、国资委、人社局、应急管理局、水务局、卫健委、总工会，并邀请了纪委（监委）、检察院等有关部门人员成立事故调查组开展事故调查、编写事故调查报告，于2021年3月24日取得《关于对乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故调查报告的批复》（乌政办函〔2021〕19号）。

事故调查报告批复文件提出对事故责任单位、责任人员进行行政处罚及1名有关责任人进行刑事责任追究，并提出3个方面的整改防范措施建议。

二、评估工作组织及开展情况

（一）成立评估工作组

为使评估工作任务高质量如期完成，乌鲁木齐安委办高度重视，于2022年2月10日组织成立由应急管理局三级调研员王玉辉任组长，高新区（新市区）管委会、市公安局、人社局、应急管理局、国资委、水务局、卫健委、总工会等原事故调查组成员均参与的评估工作组。

评估工作组组织讨论会，认真学习乌鲁木齐市人民政府下发的“7·23”事故调查报告批复内容，对此次评估工作目标、内容、方法、任务分工、进度、工作安排做详细部署，并针对事故调查报告中提出的事故防范措施开展集体讨论，达成理解共识，奠定评估工作基础。

（二）开展现场评估

2022年2月15日至2022年2月16日，评估工作组赶赴乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目，根据任务分工开展现场评估工作，具体情况如下：

1.评估工作组召开启动会，向涉事企业说明此次评估工作的重要性、工作目标以及具体计划，并以清单形式告知需要协助收集准备的文件、会议记录、文字材料等印证资料。

2.评估工作组全面查阅了涉事针对事故调查报告批复中要求企业整改的所有防范措施的整改情况印证资料，并与事故发生单位相关人员进行交流讨论，及时准确掌握整改真实情况。

3.评估工作组先后查看了事发现场等多处生产现场整改情况，同时重点对企业隐患排查治理、安全培训教育、应急演练等工作进行了安全检查。评估工作组采取边检查、边询问的方式，在现场检查的同时与事故发生企业各层级管理人员及现场作业人员进行了询问交流，一方面了解企业采取的事故防范和整改措施是否与印证资料反映的情况一致，另一方面抽查现场作业人员安全管理制度、安全操作规程、应急演练等基础知识，进一步确认企业采取的措施是否有效落实。

4.评估工作组召开总结会，向涉事反映此次评估工作中发现的问题和不足。

5.评估工作组将涉事企业收集的涉及本企业及有关人员处理情况、防范措施整改落实情况的文件、会议记录、规章制度、文字材料等印证资料取证归档。

6.评估工作组整理相关资料，结合现场评估情况编写完成《乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故防范和整改措施落实情况评估报告》（初稿）。

（三）组织讨论，形成评估报告

2022年2月15日，评估工作组组织全体人员召开讨论会，针对企业整改措施落实情况和存在的问题及建议形成一致意见。

三、事故有关责任人员及责任单位责任追究落实情况

（一）事故调查公开情况

《乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故调查报告》已经在2021年3月31日在乌鲁木齐人民政府网站（.cn/fjbm/ajj/gqgg/466996.htm）进行公开。

（二）给予行政处罚人员的落实情况

范某，浙江津膜主要负责人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患，使从业人员吴某林不具备必要的安全生产知识和事故应急处置措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三款、第五款，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款的规定，建议市应急管理局给予范某处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚，即18.22万元人民币罚款的行政处罚。

落实情况：

（一）2021年4月8日，乌鲁木齐市应急管理局对范某下发行政处罚决定书（（乌）应急罚〔2021〕事故1-3号），给予范某上一年年收入百分之四十的罚款，合计人民币18.22万元。

（三）对事故责任单位的处罚的落实情况

1、浙江津膜未对打开曝气后可能造成水中有毒有害气体溢出这一风险进行辨识，未及时发现并消除事故隐患，未对从业人员施工现场应急处置措施进行培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第二十五条第一款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议市应急管理局给予浙江津膜人民币70万元的行政处罚并纳入应急管理领域失信联合惩戒黑名单。

2、陕西中圆未对从业人员施工现场应急处置措施进行培训，未配备现场专职安全管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二十五条第一款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议市应急管理局给予陕西中圆人民币50万元的行政处罚并纳入应急管理领域失信联合惩戒黑名单。

落实情况：

2021年4月8日，乌鲁木齐市应急管理局对浙江津膜环境科技有限公司下发行政处罚决定书（（乌）应急罚〔2021〕事故1-1号），给予浙江津膜环境科技有限公司人民币70万元的罚款。

2021年4月8日，乌鲁木齐市应急管理局对陕西中圆创鑫建筑工程有限公司下发行政处罚决定书（（乌）应急罚〔2021〕事故1-2号），给予陕西中圆创鑫建筑工程有限公司人民币50万元的罚款。

四、事故防范措施落实情况

1.事故调查报告批复文件要求：

浙江津膜要加强对从业人员的安全教育培训，尤其是对本行业的危险作业进行专项培训，完善本单位各项安全管理制度、操作规程和应急预案，同时，编制切实可行的施工安全方案，根据施工实际情况认真开展危险源辨识工作，防止事故发生。

落实情况：

一、 建机构增人员，设置了安全生产管理机构安环部，加强专职安全管理人员配置，目前有2名专职安全管理员。

二、施工现场管理人员参加了外部培训机构的安全员C证培训。

三、对从业人员加强安全教育培训，定期开展专项安全培训，包括有限空间作业、用电安全、高处作业、消防安全、吊装作业、动火作业等专项安全培训内容。

四、施工队伍进场前做相关安全培训，并签署安全交底书。

五、梳理了公司的安全管理制度,新编制或完善多项安全管理制度,目前浙江津膜有21项安全管理制度。

六、对施工现场的操作规程进行重新整理完善，包括完善了有限空间作业安全操作规程。

七、针对施工现场，按照危险源辨识结果，完善了施工现场应急预案，包括有限空间应急预案。

八、 针对每个施工现场实际，编制了切实可行的施工安全方案。

九、 根据施工实际情况组织开展危险源辨识培训工作。

2.事故调查报告批复文件要求：

陕西中圆应严格遵守各项法律、标准规范和各项安全管理制度，加大对违章行为的管理力度，严禁三违行为的发生，按照法律要求配备专职安全管理人员，通过培训提高从业人员安全意识、安全技能和应急处置能力。

落实情况：

1、组织作业人员学习各项法律法规，吸取事故教训。根据《调查报告批复》中批复内容，我单位组织在岗人员认真学习《中华人民共和国安全生产法》等各项法律、标准规范，确保作业人员严格遵守各项法律法规和标准规范。提高作业人员法律意识和安全生产意识，深刻研究事故发生原因及经过，总结经验教训，认真吸取事故教训，提高全员安全意识，防范事故发生。

2、组织作业人员学习安全管理制度。我单位组织在岗人员共同认真学习安全管理制度，规范施工作业规范，确保从业人员严格遵守单位安全管理制度，认真履行各岗位安全管理职责,逐级落实安全生产责任，加大安全生产管理制度执行力度，加强红线意识，保障安全生产。确保作业人员在熟练掌握安全管理制度和操作规程的前提下，严格遵守管理制度，按照规程进行作业，杜绝类似事故再次发生。

3、组织作业人员学习违章作业管理制度。我单位组织在岗人员共同认真学习违章作业管理制度，确保从业人员严格遵守单位违章作业管理制度，规范施工作业行为，严禁违章作业行为，严禁违章指挥，严禁违反操作规程，加大对“三违”行为的处罚力度，避免任何“三违”行为的发生，警钟长鸣。

4、组织作业人员开展安全生产警示教育。增加安全培训教育频次，通过加强教育培训，提高从业人员安全生产意识，提升作业人员安全技能，确保生命安全，保障安全生产。

5、组织作业人员开展密闭空间应急演练，我单位组织作业人员，针对密闭空间安全隐患，开展专项应急演练，提高从业人员安全生产意识和应急处置能力，确保生命安全，保障安全生产。

3.事故调查报告批复文件要求：

各事故相关单位应认真吸取事故教训，举一反三，加强统一协调管理，监督各相关单位认真落实主体责任，避免此类事故再次发生。

落实情况：

新疆昆仑中持河东水务有限公司，加强了组织机构的建设,落实本单位安全生产主体责任，扎实开展安全生产工作,加大隐患排查力度，提高现场安全标准化水平，强化应急演练,提高安全生产应急处置能力，加大安全生产宣传力度,提高全体从业人员安全水平。

新疆泽强工程项目管理有限公司：1、对该项目总监理工程师李某宏未按照《建设工程施工安全生产管理监理工作规程》4.2.3第5条应组织检查施工单位现场施工安全生产管理体系的建立及运行情况，存在检查不严管理不到位负有管理责任，处罚人民币伍仟元。

2、对该项目总监理工程师代表李某强未按照《建设工程施工安全生产管理监理工作规程》第4.2.4第3条中检查施工单位工程项目安全生产规章制度、安全管理机构的建立情况及第4.2.4第6条中检查施工单位安全培训教育记录和安全技术措施的交底情况，检查施工单位制度的安全生产责任制度、安全检查制度等安全生产规章制度的执行情况，存在检查不严，现场履职不到位负有直接责任，处罚人民币贰仟元。

3、该项目其他专业监理工程师责任心不强负有间接责任，处罚人民币贰仟元。要求各项目部要吸取教训，进一步加强管理，加大安全宣传、教育、巡查、管理力度，切实紧紧围绕“安全第一、预防为主、综合治理”的安全方针，全力落实项目管理责任，促进监理人员把关细节、强化管理、增强责任，确保安全、安全不越红线。

中持水务股份有限公司：一是通过对乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7.23”中毒和窒息事故的通报学习，进一步提高全体员工的安全意识，二是建立健全公司的安全管理规章制度及操作规程，进一步加强安全管理，使安全管理工作更规范，更切合现场安全管理的需要。三是对现场工作人员进行安全意识、安全技能的培训，通过日常例会、专项讲座、安全技能比武等方式提高员工安全意识，辨识危险源。

中国电建集团西北勘测设计研究院有限公司：事故发生后，进一步健全公司安全管理体系建设，修改完善公司安全管理制度文件，制定落实安全教育培训，提升公司各级从业人员的安全生产意识和能力，落实安全生产责任，防范生产安全事故。

中建三局集团有限公司：组织在疆所有在建项目的管理人员共同认真学习“7・23”事故相关报告，并制作动态还原视频，以动画演示的形式，真实还原事故过程，在公司内部进行事故教训宣贯，并在公司安委会上进行学习，按照应急演练计划，定期组织开展应急演练，强化作业人员应急处置和自救能力，对演练效果进行评估，不断完善应急预案，加强应急预案的科学性和实操性。制定安全生产培训教育制度、安全生产教育培训计划，在公司制度及要求的基础上，增加安全培训教育频次。

五、评估意见

通过认真调查核实，评估工作组认为，乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故各相关责任单位能认真吸取事故教训，积极落实事故调查报告批复文件中提出的对事故责任单位和有关责任人员的处理建议及各项事故防范和整改措施，从隐患排查治理、安全培训教育等多方面进行了整改，基本符合乌鲁木齐市人民政府批复的事故调查报告文件要求。

六、存在问题

乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故各相关责任单位在事故防范和整改措施落实方面做了大量工作，但依然存在不少问题，评估工作组将评估过程中发现的问题总结如下：

1、浙江津膜危险源辨识及风险评估表不全面，没有覆盖本单位全部作业过程，需要根据公司实际情况继续加以完善。

2、陕西中圆虽然编制了部分安全管理制度但仍不健全，需要根据建筑施工行业相关标准规范及继续完善。

3、陕西中圆安全教育培训记录中接受培训人员未签字，仍需加强对员工的安全教育培训并做好记录。

七、工作建议

评估工作组结合企业整改落实情况和检查存在的问题，具体建议如下：

（一）针对浙江津膜危险源辨识不全面的问题，建议企业建立双重风险防控体系，全面识别生产、运输、施工、安装、调试各个作业环节存在的风险，确定风险等级、制定行之有效的管控措施。

（二）针对陕西中圆各项安全管理制度不健全的问题，建议企业根据实际情况，建立安全生产责任制，完善各项安全管理制度及操作规程，确保本单位每个作业环节按照制度和规程执行。

（三）针对陕西中圆安全教育培训记录不规范的问题，建议企业认真做好员工三级安全教育培训，同时制定年度安全教育培训计划并按计划开展培训工作，接受培训人员必须签字确认，定期对员工进行安全生产知识进行考核，确保员工掌握本岗位所需的安全知识，防止事故发生。

八、附件及印证资料

（一）乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故防范和整改措施落实情况评估问题清单

（二）乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故防范和整改措施落实情况评估工作建议清单

（三）乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故防范和整改措施落实情况评估经验做法清单。

（一）乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故防范和整改措施落实情况评估问题清单

（二）乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故防范和整改措施落实情况评估工作建议清单

（三）乌鲁木齐市河东污水处理厂及再生水项目改扩建工程“7·23”中毒和窒息事故防范和整改措施落实情况评估经验做法清单